Formato De Resultado Medico

Apellido paterno Apellido materno Nombre(s)
I. Datos generales
Nombre del Solicitante
R.F.C. (con homoclave) CURP Fecha de nacimiento
Ocupación actual Lugar de residencia en los últimos cinco años
Antecedentes patológicos familiares
Historia familiar
Hábitos de tabaco
Hábitos de alcohol
Hábitos de drogas
día mes año
¿Ha habido en su familia casos de?
Cáncer
Diabetes
Enfermedades delcorazón
Presión arterial alta
Enfermedades de los riñones
Enfermedades cerebrovasculares
Mentales
Suicidio
Parentesco
Edad
o
No. de vivos
Estado de salud
Edad a su muerte
o
No. de muertos
Causa de muerte
a) Padre
b) Madre
c) Hermanos
d) Cónyuge
e) Hijos
Edad
Edad
No. de vivos
Edad
No. de vivos
Edad
Edad
No. de muertos
Edad
No. de muertos
a) ¿Fuma actualmente?
Encaso de se negativo, ¿Fumaba anteriormente?
b) ¿En qué año empezó a fumar?
Sí No
Sí No
c) Número de cigarrillos diarios que fuma o fumaba
d) ¿En qué año dejó de fumar?
e) ¿Por qué razón?
a) ¿Ingiere bebidas alcohólicas?
b) Clase
c) Frecuencia:
Sí No ¿Desde cuándo?
d) Cantidad (de preferencia en ml.)
diaria semanal quincenal mensual Otros
f) ¿Ha tenido accidentes de tránsito o trabajo porcausa de la ingesta de alcohol? Sí No
e) ¿Llega al estado de embriaguez? Sí No
g) Si dejó de beber señale la fecha y la causa
h) ¿Cuánto bebía antes (clase, frecuencia y cantidad)?
i) ¿Ha recibido tratamiento con relación a sus hábitos de consumo de alcohol?
j) ¿Pertenece o ha pertenecido a asociaciones como Alcohólicos Anónimos?
Sí No
Sí No
a) ¿Alguna vez ha usado mariguana, heroína,LSD, cocaína
barbitúricos, anfetaminas o cualquier otro tipo de drogas psicoactivas?
a) En caso afirmativo; señalar fecha inicial, tipo de droga,
frecuencia y última ocasión:
Sí No
Sí No
Sí No
c) ¿Ha recibido tratamiento con relación al consumo de drogas psicoactivas?
d) ¿Pertenece o ha pertenecido a instituciones para su rehabilitación?
Examen médico
Las preguntas debe formularlas elmédico examinador, anotando las respuestas con tinta negra y de su puño y letra de molde. Este examen será practicado de preferencia en el
consultorio médico, siempre en privado; es de carácter estrictamente confidencial, por lo que el médico examinador no debe exteriorizar ninguna opinión personal al
examinado ni al agente de seguros, debe ser remitido directamente a la compañía junto con la muestrade orina que se recoja o el resultado de la misma en caso de
instrucciones en este sentido por parte de la compañía.
Otras (especificar)
Si es afirmativo marque con una cruz
LOGOTIPO
Sexo
M F
Hábitos alimenticios y deportes
Antecedentes personales y padecimiento actual
Padece o ha padecido de
Alguna vez le han practicado
En caso de ser mujer, padece o ha padecido de
a) ¿Ha variado supeso durante el último año?
Kgs. aumentados
Causa:
Kgs. disminuidos
Sí No b) ¿Realiza regularmente alguna actividad física?
c) Tipo de ejercicio
d) Días y tiempo a la semana
Sí No
a) ¿Padece actualmente alguna enfermedad?
b) En los últimos 24 meses, ¿ha consultado con algún médico?
c) ¿Está usted sujeto a cualquier tratamiento médico?
e) ¿Ha consultado por alguna enfermedad infecciosapor transmisión sexual?
f) ¿Le han dicho que tiene el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA)?
Complejo relacionado al SIDA (CRS) o síntomas relacionados con el SIDA
g) ¿Ha recibido tratamiento en relación con cualquiera de las categorías anteriores?
En caso de alguna respuesta afirmativa favor de dar información detallada sobre fechas, cuadros clínicos, estudios de laboratorio ygabinetes, diagnóstico, tratamiento,
evolución y secuelas.
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
Sí No
a) ¿Algún soplo en el corazón? Sí No
b) ¿Dolor en el pecho o en el tórax?
c) ¿Infarto en el corazón?
d) ¿Alguna otra enfermedad del corazón?
e) ¿Enfermedades de la circulación?
f) ¿Presión arterial alta?
g) ¿Bronquitis crónica?
h) ¿Asma?
i) ¿Tuberculosis?
j) ¿Cáncer?
k) ¿Úlcera del...