Formato Henderson Pae

DATOS GENERALES:
Nombre del paciente:
Edad: Genero: Fem:( ) Masc:( )
Registro clínico:
Estado civil:
Cama: Servicio: Lugar de residencia:
Religión: diagnostico oncológico:
INSTRUCCIONES:
A continuación se presenta una serie de preguntas agrupadas y numeradas;en cada una seofrecen respuestas posibles por el paciente, marcar dentro del paréntesis una cruz (x), (si-no),y/o en su caso las características del evento que este explorando o bien un (no) o (si) segúnamerite
1. NECESIDAD DE RESPIRACION/ OXIGENACION/ CIRCULACION.
Fuma usted: si ( ) no ( )
Cuantos cigarrillos al día:¿Desde cuando?
En su familia alguien fuma:
* Frecuencia Respiratoria:Menos de 12 por min. ( )
de 12 a 24 por min. ( )
de 25 o mas ( )
* T ipo De Respiración:
Normal ( ) Ortopnea ( )
Cheyne-stokes ( ) Kussmaul ( ) Tos ( )Secreciones ( )
Características

* Presencia De Cianosis
No hay presencia de cianosis ( )
Cianosis distal ( )
Cianosis ungueal ( )
Cianosis peribucal ( )
* Dificultad P ara Respirar:
Sin disnea ( )
Disneade pequeños esfuerzos ( )
Disnea de medianos esfuerzos ( )
Disnea de grandes esfuerzos ( )
* Auscultación De Ruidos
Pulmonares.
Soplo si ( ) no ( )
Características:
Sibilancias: Si ( ) No ( )
Características: Otros:
* A poyo para la oxigenación / ventilación.
Oxigenoterapia si ( ) no ( )Puntas nasales ( ) nebulizador ( )
Con medicamento ( )Especificar ( )Otros: ventilador: oxigeno:
* A poyo Ventilatorio:
Ciclado: asistido ( ) controlado ( ) otro ( )
* Auscultación De Frecuencia Cardiaca:
Bradicardia: si ( ) no ( ) Taquicardia: si ( ) no ( )
Arritmia: si ( ) no ( ) Tipo:
Toma de presión arterial:
Presión arterial: PAM:
Reposo: si ( ) no ( )
Especifique posición del paciente y extremidad en lacual fue tomada la T/A
2. NECESIDAD DE NUTRICION E HIDRATACION.
¿Qué cantidad de líquido toma al día?
500 ml. ( )1000 ml. ( )1500 ml. ( )2000 ml. ( )>2000 ml. ( )
Tipos de líquidos que consume más:
Café ( ) agua ( ) refresco ( ) otros:
Hidratación de mucosas:
buena ( ) regular ( ) mala ( )
Estatura: Peso: acorde: si ( ) no ( )
Exceso de peso: si ( ) no ( )bajo de peso: si ( ) no ( )
Exploración de la cavidad corporal:
Estado de la boca y encías:
Mucosas hidratadas. ( ) Mucosas secas. ( ) Flictemas. ( ) Gingivitis ( )
Verificar integridad de las piezas dentarias:
Completas: si ( ) no ( )
Uso de prótesis fijas y su funcionalidad: si ( ) no ( )
Prótesis dental móvil:
Piezas Faltantes:
Piezas dañadas:
Hábitos nutricionales
Buenos () regulares ( ) deficientes ( )
Su religión le impide comer algún alimento: si ( ) no ( )
Existe algún problema físico para tomar sus alimentos como:
Anorexia ( ) Nauseas ( ) Vomito ( ) Meteorismo ( ) Tos ( ) Regurgitación. ( )
Describa en qué consiste su dieta diaria
3. NECESIDAD DE ELIMINACION.
Eliminación urinaria:
Normal ( ) oliguria ( ) poliuria ( )
Tiene sonda vesical: si ( ) no( ) orina de:
Eliminación intestinal:
¿Con que frecuencia va usted al baño?
Una evacuación en 24 hrs. si ( ) no ( )
Dos evacuaciones en 24 hrs. si () no ( )
Tres o más evacuaciones en 24 hrs. si ( ) no ( )

4. NECESIDAD DE MOVIMIENTO Y POSTURA.
Es usted capaz de moverse y desplazarse con facilidad: si ( ) no ( )
Deambula solo: si ( ) no ( )
Deambula acompañado: si ( ) no ( )Deambula con apoyo: si ( ) no ( )
Reposo relativo: si ( ) no ( )
Reposo absoluto: si ( ) no ( )
Su estado actual lo limita para algunas de las siguientes actividades:
De ambulación. ( )
Alimentación ( )
Baño. ( ) Vestirse ( )
Acicalarse. ( )

Refiere fatiga o debilidad cuando:
Camina. ( )
No refiere fatiga. ( )
Se baña. ( )
5. NECESIDAD DE DESCANSO Y SUEÑO.
Capacidad de descansar y...