Formato Pae

ESQUEMA DE PLAN DE ATENCIÓN
1.- VALORACIÓN
DATOS DE IDENTIFICACIÓN Paciente femenina con iníciales MCCS de 68 años, nacida el 08 de Julio de 1944 en San Luis Potosí, su último grado de escolaridad fue tercero de Secundaria, con domicilio ubicado en Guadalupe Chávez, Monterrey NL. | DIAGNOSTICO MEDICOBradicardia | DATOS SUBJETIVOS |
MOTIVO DE INGRESONauseas y vomito, disminución de lafrecuencia cardiaca. Le colocaron marcapasos. | FISIOLOGÍA-FISIOPATOLOGÍA | DATOS OBJETIVOS |
EXPLORACIÓN FÍSICA:Somatometria y Signos vitales:Su peso es de: 70kg, su talla no supo cuanto media. Su temperatura corporal es de: 36.4°C, su tensión arterial es de 110/60 mmHg, su pulso: 65 latidos por minuto, su frecuencia respiratoria: 31 respiraciones por minuto.Tórax: Es mediano de cono invertido, supatrón respiratorio es rítmico, acelerado, frecuencia de 31 por minuto, con una profundidad baja. Extremidades superiores: Ambas extremidades superiores están alineadas, la paciente comento que en su brazo izquierdo presenta dolor por lo cual no la puede mover mucho, la fuerza que tiene en estas extremidades es poca en la izquierda, moderada en la derecha, la sensibilidad está presente y los pulsoshumeral, radial y cubital están presentes pero un poco débiles.Extremidades inferiores: Las extremidades están alineadas y simétricas, los doctores indicaron alto riesgo de caída por lo que no puede caminar, no tiene dolor; la postura de la pierna izquierda está alineada con la derecha, la sensibilidad está presente en las dos extremidades, la rotación de ambas piernas hacia adentro y fuera es sindolor; el pie está en condiciones optimas y saludables, no presenta pie plano, el arco está presente y definido, las rotaciones hacia adentro y fuera son normales, no presenta molestia alguna. ANTECEDENTES EXPLORACIÓN: |
PATRONES FUNCIONALES: | 1. PATRÓN DE PERCEPCIÓN Y CONTROL DE SALUD Ella describe su salud en general y en este momento como regular, cuida su salud comiendo tres veces al día,tomando agua natural, a veces comiendo fruta diariamente, evita consumir sal y grasas, no realiza ningún tipo de ejercicio. Se ha practicado los siguientes exámenes preventivos en los últimos doce meses, detección de glicemia capilar (último resultado: 135mg/dL) y detección de presión arterial.2. PATRÓN NUTRICIONAL – METABÓLICO En su comida diaria incluye carnes blancas, frutas y verduras,pastas/pan y tortillas, come tres veces al día (horario: desayuno: 9:00am, comida: 12:30pm, cena: 7:00pm), su ingesta de agua diaria es de cuatro vasos, la paciente comenta que es intolerante a la lactosa, menciona que ha disminuido de apetito, cuando entro al hospital menciona que presento nauseas y vomito. Presenta ausencia parcial en sus dientes, le faltan un molar de su lado derecho y un molar de sulado izquierdo está quebrado. No presenta ningún problema en encías y piel.3. PATRÓN DE ELIMINACIÓN La frecuencia con la que evacua es de dos veces al día, sus ruidos intestinales eran inactivos, el color de las heces fecales es café, su consistencia es blanda y la cantidad es poca, menciona que batalla un poco para hacer, no tiene ninguna dificultad para orinar, va cuatro veces al día, el colorde la orina es amarilla oscuro, tiene poco olor y la cantidad es poca.4. PATRÓN DE ACTIVIDAD – EJERCICIO Ella describe su nivel de energía como bajo, se cansa fácilmente, menciona que no tiene ningún problema para realizar las actividades de su vida diaria, utiliza anteojos cómo dispositivo de ayuda para leer y no realiza ejercicio.5. PATRÓN DE REPOSO Y SUEÑO Duerme ocho horas de noche y no duermeen el día, su horario para acostarse es de 9:00 o 10:00pm a 5:00am, menciona que a veces no se siente descansada cuando se despierta.6. PATRÓN PERCEPTIVO – COGNITIVO Sabe leer y escribir, el último grado educativo que obtuvo fue tercero de secundaria, su idioma principal es el español y presenta problema en su visión, necesita anteojos para ver mejor, su audición, gusto, olfato y tacto no están...