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Formato de Historia Clínica

Ficha de Identificación.

Nombre:________________________________________________________

Registro #_______________________________________________________Sexo__________ Edad_____________ Cuarto________ Sala_______

Ocupación___________________________________________________

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Motivo deConsulta_________________________________________________

Antecedentes Personales Patológicos. ( Detallará los antecedentes de
importancia clínica, así como el tratamiento que recibe para cada situación comórbida y su duración)Cardiovasculares____Pulmonares____Digestivos______Diabetes__

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Renales______Quirúrgicos_____Alérgicos_____Transfusiones__

Medicamentos________________________________________________

____________Especifique_________________________________________________

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Antecedentes Personales No Patológicos(se anotará aquí lo relacionado a
tabaquismo, uso dealcohol, así como diferentes adicciones y su duración, de igual forma se anotarán aquí, de requerirse, los antecedentes sexuales del paciente.)Alcohol:____________________________________________________________

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Tabaquismo:___________________________________________________________
Drogas:____________________________________________________________

___Inmunizaciones:_________________________________________________________
Otros.____________________________________________________________

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___________________Antecedentes Familiares:
Padre: Vivo Si____ No____
Enfermedades que padece: ______________________________________________
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