Formato Historia clinica imss

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
Hospital General de Zona No.35
Cosamaloapan del Carpio, Veracruz.

HISTORIA CLINICA

HERRERA LOYO GRACIELA
6798 43 0122 2F1956EC
Femenino de 56 añosFecha de ingreso: 09-07-13
Diagnostico de ingreso: DM2 + PIE DIABETICO WAGNER III

RESUMEN CLINICO


AHF:
Abuela materna curso DM2.
Madre falleció de DM2.

APNP:
Originaria deCosamaloapan, Paraiso Novillero, Ver; casada, ama de casa de ocupacion, habita casa propia de material perdurable, cuenta solo con servicios básicos urbanos, zoonosis (+), alimentación deficiente en cantidad ycalidad, exceso de consumo de bebidas azucaradas, esquema de vacunación incompleto, alcoholismo negativo, Tabaquismo negativo.

APP:
Hipertensa de 6 años de evolución en control con insulina.Diagnosticada con DM2 hace 14 años tratada con insulina.

AGO:
FUM 02-07-13, IVSA: 16 años, G1 C0 P0 A0.

PA:
Paciente de 57 años que acude de manera espontánea por presentar desde hae mas de 5 diaseritema en pie derecho, dolor, secreción purulenta y fetidez a través de herida causada con una lámina al pisarla.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:
Neurológico: Despierta, orientada en sus 3esferas cognoscitivas, sin datos patológicos.
Respiratorio: Sin compromiso.
Cardiovascular: Ruidos cardiacos audibles, rítmicos, de tono e intensidad, débiles. FC 50x.
Gastrointestinal: Peristalsispresente, canalizando gases, sin datos patologicos.

EF:

Cabeza: Normocefalo, con cabello grueso de implantacion ginecoide, pabellones auriculares simétricos bien implantados, fascies normales,mucosas bien hidratadas.

Cuello: Simétrico, con tráquea central, desplazable, no se palpan ganglios ni masas agregadas.

Tórax: Cilíndrico, tórax óseo integro, movimientos de amplexion yamplexacion normales, ruidos cardiacos audibles, ritmicos, de tono e intensidad disminuido.

Abdomen: Blando, depresible, con cicatricez de cesareas previas.

Extremidades: Simetricas, con buen llenado...