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HISTORIA CLINICA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN.
Nombre. Completo (apellido materno, materno, nombres.)
Sexo.
Edad. (En pediatría años, meses o días).
Ocupación. Especificar actividad, en caso de jubilados, que oficio tenia. (raro en pediatría )
Estado civil.____________
Escolaridad. Último grado alcanzado
Lugar de nacimiento.
Dirección. Calle, Nº, col, ciudad, país, C. P.
Teléfono.Nacionalidad.
Religión.

Datos del hospital.
Servicio.
Cama.
Nº de expediente.
Nº de hospitalización.
Fecha de ingreso, hora.
Persona responsable. Nombre, parentesco, domicilio.
Tipo de interrogatorio. La mayoría es indirecto decir a quien y valorar la capacidad de entender y proporcionar la información, no soslayar el interrogatorio al paciente pediátrico cuando es capaz de expresarse ymantener comunicación durante la entrevista.
Fecha de elaboración de la HC.

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES.

Abuelos paternos y maternos, padres, hermanos, tíos, sobrinos. (De cada uno) edad, estado de salud aparente, enfermedades que padece o padeció, en caso de muerte causa y edad de la misma.

(Debe negar por lo menos tres enfermedades que no tiene la familia) Niega antecedentes deendrocrinopatías, cardiovasculares, neoplásicos etc.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS.

HABITACIÓN.- ¿propia?, localización (centro o periferia de la CD. no dirección), tipo de construcción, como es la casa en cuestión al clima, ventilación (dimensión de cuartos y ventanas y si las usa o no) Nº de cuartos, Nº de personas que duermen por cuarto; mascotas dentro del hogar y plantas;servicios con los que cuenta (agua potable, energía eléctrica, drenaje etc. ), forma de eliminar de la basura.

ALIMENTACIÓN.- describir el desayuno, comida y cena de costumbre.
¿Cada cuando come? Carne, verduras, frutas, huevo, leche (en caso de lactancia o formulas especificar, No. de onzas por toma, numero de veces de día y de noche.)
¿Como se ha modificado la alimentación con estaenfermedad?

HIGIENE PERSONAL.- ¿cada cuando? Baño, aseo de manos, aseo dental (tipo de baño, pasta dental, etc.) Tratamiento al agua para beber, aseo de verduras etc.

TOXICÓMANAS.- alcoholismo, tabaquismo, otras drogas (desde cuando, cantidad, causa, marca, dependencia, repercusiones personales y a la familia) (no olvidar el tabaquismo pasivo en los niños) el uso de chupón, frazada, chupardedo, comer uñas etc.

RECREACIÓN: como usa su tiempo libre, hace deporte, cada cuando, tipo, etc.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS.
Enfermedades de la infancia (infecciosas, crónico - degenerativas, malformaciones, (edad, complicaciones o secuelas, de cada una)

Enfermedades que padeció o padece (tratamiento que recibe, desde cuando, nombrar medicamentos, dosis intervalos, fecha delúltimo tratamiento, secuelas, hospitalizaciones.)

Accidentes, intoxicaciones, intervenciones quirúrgicas, intentos de suicidio. (Edad y secuelas)
Esquema de vacunación, grupo sanguíneo, alergias a medicamentos o alimentos.

HISTORIA CLÍNICA PEDIATRICA. (En caso de niño)

Prenatal (madre).- Nº de gestación, ¿planeado, deseado?, estado de salud de la madre durante el embarazo, controlprenatal, complicaciones durante embarazo, duración; amenas de abortos; medicamentos ingeridos en que trimestre, fármaco dependencia, accidentes o enfermedades, exposición a radiación, sufrimiento fetal agudo, desproporción cefalo-pélvica, desprendimiento de placenta, preeclampsia, hemorragias, uso de analgesia o anestesia durante el parto, etc.

Neonatal.- (niño - niña) peso y talla al nacer,edad gestacional cumplida (capurro), vía de expulsión del producto (parto cesárea), apgar (respiro o lloro al nacer) problemas para el nacimiento (explicar) necesidad de reanimación, liquido amniótico meconial, hemorragias, periodo expulsivo prolongado, distocia de partes blandas, circular de cu, sida materna, fórceps.

Postnatal: problemas de este periodo (primer mes de vida), necesidad de...