Formato historia clinica

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Formato de Historia Clínica (adaptación)

¿Quién es el paciente?

I. Ficha de identificación
Nombre
Edad
Sexo
Estado civil
Ocupación
Escolaridad
Lugar de nacimiento
Nacionalidad
Lugarde residencia
Religión
Fuente de referencia
Lugar y fecha de las entrevistas
Número de entrevistas
Fuentes de información y grado de confiabilidad
Nombre del (la) entrevistador(a)

II.Descripción del paciente
Algunos datos que se pueden incluir son los siguientes:
Complexión
Estatura
Edad aparente (semejante, mayor o menor a la cronológica)
Pelo (color y peinado)
Ojos (forma ycolor)
Nariz (forma)
Boca (tamaño)
Labios (forma)
Forma de la cara
Vestimenta: ¿es adecuada a la edad, ocupación y nivel socioeconómico?
Condiciones de aliño
Tono de voz. ¿Cómo es? ?¿Concuerda conel relato?
Postura
Tics (si es que los hay)
Saludo
Motricidad
Expresión facial
Señas particulares: cicatrices, parte del cuerpo faltante, prótesis, cirugía plástica evidente.

III. Examenpsiquiátrico

Es conveniente redactarlo en un solo párrafo para lograr una mayor concisión.
Funciones de la conciencia
Funciones de la conducta
Funciones sensoriales
Funciones perceptualesFunciones intelectuales

Funciones del pensamiento (forma, curso y contenido)
Funciones del afecto
Transtornos del lenguaje
Transtornos de la memoria

También puede anexarse el formato incluido en ellibro de Rafael Núñez “Integración del Estudio Psicológico”, pp. 410-422. Las instrucciones para su llenado se encuentran en las páginas 402-409 del mismo libro.

¿Qué le pasa al paciente?

IV.Motivo de consulta
Cabe mencionar que en este caso el motivo verdadero es la aplicación de pruebas para la materia. Sin embargo, podemos preguntarle a la persona por qué aceptó que se le aplicara labatería.

¿Cuáles fueron los posibles factores etiológicos?

V. Historia familiar
Es el relato que implica a todos los personajes significativos a lo largo de la vida del paciente: padre,...
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