Formato ido de clan

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SOLICITUD DE LA INSIGNIA DE DESARROLLO ÓPTIMO
_____________________________ a _____ de _________
C.P.E.P. _________________________________________
PRESENTE
El parlamento rover en su sesión del______________________________ ha solicitado que otorgue la insignia de desarrollo ópitmo a:
Nombre (s)

Apellido paterno

Apellido materno

Grupo

Provincia

Distrito

Fecha de nacimientoFecha de ingreso al clan
_____________________

___________________

Fecha de partida rover

Clave única de membresía (CUM

___________________

HISTORIA EN EL CLAN

No realizó

Norealizó

No realizó

Compromiso

Inicio Horquilla Amarilla

Inicio Horquilla Verde

Inicio Horquilla Azul

Inicio Horquilla Roja

Fecha:______________

Campo de acción:____________________

Campo de acción:
____________________

Campo de acción:
____________________

Campo de acción:
____________________

Fecha:______________

Fecha:______________Fecha:______________

Fecha:______________

Competencia

Amarilla

Verde

Azul

Roja

Nombre:

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Nombre:Fecha:

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Destreza:

Destreza:Destreza:

Fecha:

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Institución:

Institución:

Institución:

Institución:

Proyecto:

Proyecto:

Proyecto:

Proyecto:

Duración:

Duración:Duración:

Duración:

Fecha:

Fecha:

Fecha:

Fecha:

Mínimos técnicos

*** No olvides llenar los datos del dorso de la hoja***

Nombre:

PROCEDIMIENTO PARA SOLICITAR LAS INSIGNIAS...
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