Formato



Nombre del Cirujano Dentista. Universidad que expidió el Título Título Lugar y fecha en que se emiteHora No. Expediente
Por medio de la presente, el (la) que suscribe _______________________________, de manera libre, voluntaria y consciente, autorizo alC.D._________________________y personal de salud, técnico en odontología y profesionales que designe, para realizar en mi persona, los tratamientos necesarios dirigidos a recobrar mi salud buco-dental,mediante accionesde naturaleza curativa, preventiva o de rehabilitación, los cuales han quedado anotados en el apartado “PLAN DE TRATAMIENTO”, que obra en mi historia clínica en la hoja_________ y que me han sidoexplicados claramente por parte del ___________________________________________ de forma verbal y escrita y he firmado de aceptación.
Así mismo, manifiesto y reitero, que recibí explicación einformación suficiente, clara, oportuna y veraz de las opciones de tratamiento, sus ventajas y desventajas, así como los riesgos y beneficios esperados de todos y cada uno de los actos médicos que sellevarán a cabo en mi persona, sabido (a) que el área médica no es una ciencia exacta y que durante el desarrollo de tratamiento pueden surgir situaciones inesperadas no contempladas al inicio de éste,mismas que me serán dadas a conocer y explicadas por mi dentista.
De igual manera acepto realizarme los estudios de laboratorio y gabinete que se me indiquen, así como tener interconsultas con otrasáreas médicas y odontológicas que sean necesarias para conocer mi estado general de salud, así como a tratamientos médicos o quirúrgicos de ser necesario.
Así también, se me ha mencionado tener elderecho como paciente de solicitar una segunda opinión sobre mis necesidades de atención odontológica y alternativas de tratamiento y se me ha brindado la oportunidad de despejar todas las dudas que...