formato

34040003961-CA-091 19Feb10.pdf

4/26/11

12:12:38 PM

Solicitud de Cambio de Conducto
Día

Ramo:

Póliza No.
R.F.C.

Nombre del Asegurado
Domicilio

C. P.

(Calle, Número, ColoniaDelegación)

Tel. Casa

C

M

Año

Fecha:

De: Territorial

A: Gerencia Emisión

Mes

Tel. Oficina

Población y Estado

Agente Actual

Clave

Promotor Actual

ClaveAgente Nuevo

Clave

Promotor Nuevo

Clave

Solicito que a partir de esta fecha el Agente de Seguros que tenía asignado deje de atender mi póliza debido a:
Falta de seguimiento por parte delAgente Actual

Traspaso de cuentas

Fallecimiento del Agente Actual

Y

CM

Otro Especificar:

MY

CY

Por lo tanto, solicito que a partir de este momento, mi nuevo Agente me proporcioneel servicio que requiero.

CMY

K

Nota: La Compañía podrá contactar al cliente para validar la solicitud de cambio.

Anexar fotocopia de credencial oficial reciente con fotografía y firma delAsegurado. (Licencia, Pasaporte o Credencial de Elector).

Firma del Agente Actual

Firma del Agente Nuevo

Firma Promotor Actual

Firma Promotor Nuevo

Firma del Asegurado

F i r m aDirector de Oficina
Vo.Bo.
CA - 0 91-5

Nota: Este cambio se efectuará sobre el recibo pendiente o la renovación de la Póliza de acuerdo con las políticas establecidas.

Gerencia Emisión A34040003961-CA-091 19Feb10.pdf

4/26/11

12:12:53 PM

Solicitud de Cambio de Conducto
Día

Ramo:

Póliza No.
R.F.C.

Nombre del Asegurado
Domicilio

C. P.

(Calle, Número, ColoniaDelegación)

Tel. Casa

C

M

Año

Fecha:

De: Territorial

A: Gerencia Emisión

Mes

Tel. Oficina

Población y Estado

Agente Actual

Clave

Promotor Actual

Clave

AgenteNuevo

Clave

Promotor Nuevo

Clave

Solicito que a partir de esta fecha el Agente de Seguros que tenía asignado deje de atender mi póliza debido a:
Falta de seguimiento por parte del Agente...