FORME

MODELO INFORME MÉDICO

INFORME MEDICO ………………………………………………………..
Reconocimiento médico efectuado por el Dr./a D/Dª

…………………………………………….

Fecha reconocimiento:

Médico del

……………………………………………

† IMSALUD
†Otros. Colegiado nº
Especificar…………….………………

SOLICITANTE D/Dª

………………………………………………………………………………..

Edad

……..

Sexo:

†V †

M

DATOS GENERALES
¿Padece enfermedad infecto-contagiosa activa?

† Si †

No¿Se encuentra inmovilizado en cama, necesitando cuidados médicos de forma
permanente?

† Si †

No

¿Presenta trastornos psíquicos graves que pueden producir alteraciones en la
convivencia?

† Si †

NoDATOS ESPECÍFICOS
1. SITUACION FISICA
1.1.- Limitaciones en el campo visual y/o auditivo:

V

0

1

2

3

(Indicar si son: 0) NO, 1) Leves, 2) Importantes, 3) Totales)...
(V= vista, O = oído)

O

01

2

3

1.2.- Incontinencia

U

0

1

2

3

F

0

1

2

3

0

1

2

3

0

1

2

3

(Indicar si es 0) NO, 1) Ocasional, 2) Frecuente, 3) Total)...( U=
urinaria, F= fecal)
Especificar: uso pañales †Dispositivo † Sonda Colostomía
†

1.3.- Dificultad en el manejo de las extremidades superiores:
(Indicar si es: 0) NO, 1) Leve, 2) Importante, 3) Total)

1.4.- Dificultad en el manejo de lasextremidades inferiores:
(Indicar si es: 0) NO, 1) Leve, 2) Importante, 3) Total)
Especificar: uso de bastón † andador †
silla de ruedas †
1.5.- Dificultad respiratoria:
(Indicar si es: 0) NO, 1) Leve, 2) Demoderada a severa)

0

1

2

3

1.6.- Alimentación:
(Indicar si es: 0) Normal , 1)Ayuda puntual, 2) Dependiente, 3) Sonda

0

1

2

3

MODELO INFORME MÉDICO

2. SITUACION PSIQUICA
2.1.- Desorientacióntémporo-espacial:
(Indicar si tiene trastornos: 0) NO, 1)Leves o de forma esporádica,
2) Importantes o de forma habitual, 3) Desorientación total).

0

1

2

3

2.2.- Alteraciones de percepción:(Indicar si es: 0) Normal , 1) Leves, 2) Moderadas, 3) Importantes)

0

1

2

3

2.3.- Incoherencia en la comunicación:
(Indicar si son: 0) NO, 1) Ligeras, 2) Frecuentes, 3) Totales

0

1

2.4.-...