Formulario Anses Plan Nacer

Uso Exclusivo AN SES

Versión 1.0

Solicitud Asignación por Embarazo
para Protección Social

Form.
PS.2.67
Frente

Código Dependencia

UDAI

Solicitud

Trámite Nº

Acreditación

Aceptada

Rubro 1 - Datos del T itular
CUIL

Rechazada

Tipo y Nº de Documento

Apellido/s
Nombre/s
Domicilio-Calle
Piso

Teléfono

C. Postal

Depto.

Localidad

Provincia

Posee cobertura de Obra Social:

No

Si

SiConsigna "Si": Indique Situación: Monotributista Social
Si Consigna "No":

Servicio Doméstico

Trabajo de Temporada

Presenta Inscripción al Plan Nacer (Uso exclusivo de ANSES)

Declaro bajo juramento que mi grupo familiar cumple con los requisitos establecidos en el Decreto Nº 1602/09 y sus normas reglamentarias
para el cobro de esta Asignación por Embarazo para Protección Social y no estamosalcanzados por las incompatibilidades del Artículo 9º del
mencionado decreto.

Firma y Aclaración de la Titular

Rubro 2 - Constancia Médica para la Solicitud de la Asignación por Embarazo para Protección Social
Fecha:

Semanas de Gestación (entre 12 y 42 semanas):
Provincial

Nacional

Matrícula Nº:

Fecha Probable de Parto:

Apellido/s y Nombre/s del Profesional:
La cumplimentación de este rubroacredita que la Titular se encuentra embarazada.
Lugar________________________________
Firma y Sello del Profesional Certificante

Rubro 3 - Acreditación de Requisitos Médicos del Embarazo
Indique lo que Corresponda Nacimiento
Control Integral del Embarazo

Interrupción del Embarazo

Fallecimiento

Fecha:

(Controles Prenatales, Laboratorio, Ecografías, Inmunizaciones, Consejería)

Provincial

NacionalMatrícula Nº:
Apellido/s y Nombre/s del Profesional:

Lugar y Fecha________________________________, ____/____/_______
Presenta la Inscripción al Plan Nacer del recién nacido (Uso exclusivo de ANSES)

Firma y Sello del Profesional Certificante

Rubro 4 - Para Uso Exclusivo de AN SES

Firma, Aclaración y Legajo del Agente Interviniente

Fecha y Sello de Recepción

Ministerio de Trabajo,
Empleo ySeguridad Social

Versión 1.0

Solicitud Asignación por Embarazo
para Protección Social

Form.
PS.2.67

Constancia de Recepción

Uso Exclusivo AN SES

Solicitud

Trámite Nº
Acreditación

CUIL

Aceptada

Rechazada
Tipo y Nº de Documento

Apellido/s y Nombre/s

Ministerio de Trabajo,
Empleo y Seguridad Social

Firma, Aclaración y Legajo del Agente Interviniente

Fecha y Sello de Recepción

Form.PS.2.67 (Dorso)

Instrucciones para la Cumplimentación
Rubro 1 - Datos de la T itular
En este rubro se deberán consignar los datos de la mujer embarazada y si cuenta o no con cobertura de obra social.
En caso de que se consigne que posee cobertura de obra social, sólo podrá solicitar esta Asignación en la medida que su situación sea Monotributo
Social, Servicio Doméstico o Trabajo de Temporada.Documentación a Presentar: (en caso de no poseer cobertura de Obra Social):
- Constancia de Inscripción de la Titular al Plan Nacer (debiendo el operador de ANSES cumplimentar con una tilde el campo correspondiente).

Rubro 2 - Constancia Médica para la Solicitud de la Asignación por Embarazo
En este rubro el profesional certificante deberá cumplimentar los campos y acreditar que la Titular seencuentra embarazada.
El tiempo de gestación consignado por el profesional certificante no podrá ser inferior a 12 semanas ni superior a 42 semanas.

Rubro 3 - Acreditación de Requisitos Médicos del Embarazo
Una vez finalizado el estado de embarazo, en este rubro el profesional certificante deberá consignar si se produjo el nacimiento y/o fallecimiento del
niño ó la interrupción del embarazo y la fecha enla que sucedió lo indicado.
El profesional certificante deberá consignar con una tilde que a la titular se le efectuó el Control Integral del Embarazo.
Documentación a Presentar:
En caso de Nacimiento:
- Original y copia de la Partida o del Certificado de Nacimiento
- Constancia de Inscripción del recién nacido al Plan Nacer (debiendo el operador de ANSES cumplimentar con una tilde el campo...