FORMULARIO JUBILACION ANSES PAPA

Versión 1.3

Form.
PS..6.18

Solicitud de Prestaciones Previsionales

Frente

1 - Tipo de Prestación Solicitada
Prestación Básica Universal-PC-PAP

Retiro por Invalidez

Prestación Por Edad Avanzada

PEA Por Invalidez

Pensión por Fallecimiento de un jubilado

Otros

Pensión por fallecimiento de un afiliado
en actividad

Reconocimiento de
servicios: Para

Nº de CUIT/CUIL

2 - Identificación delAfiliado
Fecha de Nacimiento

Apellido y Nombre/s
Domicilio

Número

Localidad - Provincia

País

LE-LC-DNI-Doc. Extranjero Nº

Fecha de ingreso al país

Comprobado con Reside en el país

Presenta certificado de pluricobertura

Tiene
Si

No

Fecha de Fallecimiento

No

Dpto.

Cód. Postal

Expedida por

CI Nº

Si

Si

Piso

Nacionalidad

Teléfono

Trabaja en relación de dependencia? Percibeasignaciones p/ otro :
Si
No
Si
No

otro beneficio?
No

Opción por el régimen mas beneficioso
Opto por:

Parentesco

03-Identificación Cónyuge o Conviviente
Apellido y Nombre/s

N° de CUIT/ CUIL

Domicilio

Número
País

Localidad - Provincia

LE-LC-DNI-Doc. Extranjero Nº

Dpto.

Cód. Postal

Expedida por Nacionalidad Teléfono

CI Nº

Trabaja en relación de dependencia? Percibe asignaciones p/otro sistema?Tiene Embargo?

Si

Piso

No

Si

No

04 - Designación de Apoderado para : Tramitar

Si

No

y/o Percibir

Reside en el País Poseen hijos en común?

Si

No

Si

No

o Tutor/Curador

Nº de CUIT/CUIL

Apellido y Nombre/s
LE-LC-DNI-Doc. Extranjero Nº

Expedida por

CI Nº

Parentesco con el causante N° de Carpeta Gestor

Si es profesional Indicar Matrícula , Número, Tomo y Folio

Domicilio

NúmeroLocalidad - Provincia

Cód. Postal

Piso

Dpto.

Teléfono

Firma y Aclaración del Poderdante

Firma y Aclaración del Apoderado

Certificación de Identidad y Firma por Autoridad Competente : Certifico que los datos personales del
poderdante y apoderado consignados, son copia fiel del/ los obrantes en el /los documentos de
identidad que en cada caso se indica/n y que tuve a la vista y que las firmasestampadas fueron colocadas
en mi presencia.”
Lugar y fecha ………………………………y Firma, Aclaración y Cargo
Ministerio de Trabajo,
Empleo y Seguridad Social

Form. PS.6.18 (dorso)

5 - Banco donde desea Percibir sus Haberes

06- Identificación: Hijo/s solicitantes
Nº de CUIT/CUIL

Apellido y Nombre/s
Fecha de nacimiento

Embargo
Si

Reside en el país Opta por el Beneficio que acuerda la presente

No

Nºde CUIT/CUIL

Apellido y Nombre/s
Fecha de nacimiento

Embargo
Si

No

Reside en el país Opta por el Beneficio que acuerda la presente
Si

No

Nº de CUIT/CUIL

Apellido y Nombre/s
Fecha de nacimiento

Embargo
Si

No

Reside en el país Opta por el Beneficio que acuerda la presente
Si

No

Nº de CUIT/CUIL

Apellido y Nombre/s
Fecha de nacimiento

Embargo
Si

No

Reside en el país Opta por elBeneficio que acuerda la presente
Si

No

Nº de CUIT/CUIL

Apellido y Nombre/s
Fecha de nacimiento

Embargo
Si

No

Reside en el país Opta por el Beneficio que acuerda la presente
Si

No

Nº de CUIT/CUIL

Apellido y Nombre/s
Fecha de nacimiento

Embargo
Si

No

Reside en el país Opta por el Beneficio que acuerda la presente
Si

No

07. Detalle Cronológico de los Servicios Prestados por el Afiliado con osin Relación de Dependencia, o
indicación de Causales de Períodos de Inactividad desde el comienzo de la Relación Laboral hasta la
Actualidad, y los que se declaran bajo juramento de Ley 24.241 Art. 38.
Hasta
Empresa, Repartición, Empleador y/o Actividad Actividad Principal Tarea o Cargo Desde
Día
Mes
Año
Día
Mes
Año
por Cuenta Propia

Se requiere la consideración de los servicios registrados enSIPA ante la ausencia de otra documentación
continúo en actividad a partir de fecha ______/ _____/______
Si
No

Form. PS.6.18 (Frente II)

08 Declaraciones Juradas para algunos beneficios:
• Jubilaciones
• Declaración Jurada Ley N° 24013:

Manifiesto bajo declaración jurada:
haber solicitado la prestación por desempleo
Si
No
(Marcar lo que corresponda)
En caso negativo, adquiero el compromiso de...