Formulario de inscripción Cruz Blanca
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD
FORMULARIO ÚNICO DE INSCRIPCIÓN DE AFILIADOS
POR FAVOR LEA ATENTAMENTE LAS INSTRUCCIONES ANTES DE DILIGENCIAR ÉSTE FORMULARIO
Regional Radicación
Seccional Radicación
Fecha Radicación
D
D
M
M
PARTE I. INFORMACIÓN PARA SER DILIGENCIADA POR EL COTIZANTE O CABEZA DE GRUPO.NIT. 830.009.783 - 0
www.cruzblanca.com.co
No.
CÓDIGO 023
Fecha de Diligenciamiento
D
D
M
M
A
No. de Radicación
A
A
A
A
A
A
A
Por favor seleccione con una equis (X), el tipo de cotizante que representa
Aprendiz Sena Etapa Productiva
PENSIONADO
INDEPENDIENTE
Empleado
Aprendiz Universitario
Jubilación
Persona Natural
Tipo 42- Pago SoloSalud
Agremiadora
Servidor Público
Practicante
Sustitución
Contratista
Madre/Padre Comunitario Con Administradora
Mutual
Servicio Doméstico
Cooperativas y Precooperativas de Trabajo Asociado
Pensión Compartida
Subsidio de Desempleo
Madre/Padre Comunitario Sin Administradora
Asociación
Aprendiz Sena Etapa Lectiva
Otros:______________________Otros:______________________
Tipo 41- Pago por Tercero
Agrupadora
Otros:______________________
PARTE II. INFORMACIÓN DE COTIZANTE Y BENEFICIARIOS (ESTA INFORMACIÓN DEBE SER DILIGENCIADA EN SU TOTALIDAD Y CORRESPONDE A LOS DATOS REQUERIDOS POR LA EPS DEL COTIZANTE Y SUS BENEFICIARIOS)
1
Tipo
Identificación
Nacionalidad
cc CE PA TI RC CD NUIP MS
Número
Municipio
IdentificaciónExpedición
Fecha
Fecha Afiliación
Expedición
SGSSS
D D MMA A A A D D MMA A A A
Primer Apellido
Segundo Nombre
Primer Nombre
Segundo Apellido
Fecha
Nacimiento
D M M A A A A
Sexo
M F D
COTIZANTE
BENEF.1
BENEF.2
BENEF.3
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD ANTERIOR / ENTIDAD DE PREVISIÓN ANTERIOR
EPS
Anterior
Nombre de la Entidad o EPS
de
Movilidad
D D M M AA A A
Si
No
Unificación
del Grupo
Familiar
Fecha de Retiro Excepción Justificación
Sin
Cobertura
Profunda igual
o mayor al 50 %
Grado
Incapacidad
Moderada
15 % al 25 %
Severa
25 % al 50 %
No
Invalidez
Si
Incapacidad
Permanente Parcial
Severa
Leve
Moderada
Sensorial Visual
No
Mental
Si
Sensorial Auditiva
Hijo(a)
Padre / Madre2
Compañero(a)
Tipo de
Origen de la
Grado de
Tipo
Incapacidad
Afiliación Parentesco Discapacidad Discapacidad Discapacidad Permanente Incapacidad
Nuevo en SGSSS
Traslado de EPS
Traslado de
Regimen
Rein greso /
Traslado
Cónyuge
INFORMACIÓN EXCLUSIVA DEL COTIZANTE
Estado Civil del Cotizante
Soltero
Divorciado
Casado
Viudo
Unión
Libre
IdentificaciónCónyuge
COTIZANTE
Tipo de Identificación Cónyuge
BENEF.1
C.C
BENEF.2
BENEF.3
SI
C.D.
NO
Número de Afiliación
Cónyuge
BENEF.4
DATOS DE UBICACIÓN
Zona
Residencia
Celular
Personal
Correo Electrónico Personal
IPS Atención
Médica
Urbana Rural
COTIZANTE
BENEF.1
BENEF.2
BENEF.3
BENEF.4
OBSERVACIONES
DECLARACIÓN JURAMENTADA: Bajo la gravedad dejuramento
declaro que la información del cotizante y beneficiarios, diligenciada
es real, incluidos los datos relacionados con su EPS anterior y en
constancia firmo a continuación “Decreto 806 Art. 48" y manifiesto
mi voluntad de afiliación a la EPS.
DECLARACIÓN JURAMENTADA: Bajo la gravedad de juramento DECLARACIÓN JURAMENTADA: Bajo la gravedad de juramento DECLARACIÓN JURAMENTADA: Bajo lagravedad de juramento
declaro que los beneficiarios reportados dependen económicamente declaro que llevo conviviendo mas de dos (2) años “Decreto 1703, declaro que la información del cuestionario de salud contiene estado
de mi y en constancia firmo a continuación “Decreto 1703, Art. 3,
Art. 3, Item 2", con:
de salud actual y pasado, los antecedentes familiares y personales
Item 2."
clínicos ,...
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