gastroenterologia

Tema 1:
Enfermedad por Reflujo GastroEsofagico (ERGE)
Por definición, ERGE es el proceso de regreso del contenido estomacal hacia el esófago que le provoca daño a la
mucosa esofágica. Es un padecimiento que afecta de 2 a 3 veces más a los hombres y se ve mas seguido en blancos
que en negros. La probabilidad de evolución a un adenocarcinoma de esófago es aprox. de 1 de cada 2500 en lospacientes que presentan pirosis diariamente.
La fisiopatología puede deberse a un aumento de la presión intragástrica o a un debilitamiento de la
contracción del Esfínter Esofágico Inferior (EEI). ERGE puede ser erosiva o no erosiva. La principal causa de ERGE no
erosiva son los episodios temporales de relajación del EEI, mientras que en la erosiva la causa principal es el
debilitamiento de dichoesfínter. ERGE se desarrolla de dos formas diferentes: 1) bajo condiciones en las que el acido
estomacal esta demasiado tiempo en contacto con la mucosa del esófago o 2) bajo condiciones en las que dicha
mucosa se daña a pesar de un tiempo normal de contacto. La primera resulta del defecto de las barreras mecánicas
y/o de los mecanismos de vaciamiento esofágico.
El cuadro clínico típico delpaciente con ERGE es la pirosis, dolor retroesternal ardoroso que se agrava con la
inclinación o las comidas, que cede con antiácidos y que puede irradiarse al ángulo mandibular o al cuello. Sin
embargo existen las manifestaciones atípicas como por ejemplo daño a la laringe, orofaringe (las cuales son
exclusivamente consecuencia directa del reflujo acido) o asma, sibilancias, bronquitis y toscrónica (las cuales pueden
ser consecuencia del reflujo acido en microaspiraciones o de un reflejo esofagopulmonar vagal por el acido en la
mucosa esofágica). Cuando el paciente presenta disfagia debemos pensar que esta desarrollando una estenosis, o
mas grave aun, adenocarcinoma (usualmente acompañado de perdida de peso).
El cuadro clínico es muy sugestivo del diagnostico del paciente: un dolorretroesternal ardoroso que se
incrementa con la posición decúbito o al inclinarse y que disminuye con los antiácidos. El método de primera elección
para establecer el diagnostico es la prueba empírica con antiacidos, de preferencia inhibidores de la bomba de
protones (omeprazol 20 mg c/12 hrs), algunos pacientes requerirán una dosis nocturna de antagonistas de H2, como la
ranitidina a 300 mg. Losexámenes mas específicos se reservan para pacientes que abren su cuadro con síntomas
atípicos (asma, ronquera, bronquitis, etc.), síntomas de alarma (disfagia, perdida de peso, sangrado) o una historia de
mas de 5 años de molestia, por la sospecha de un esófago de Barret.
La monitorización del PH esofágico se considera el gold Standard para identificar ERGE. Se coloca un
sensor a 5 cm arribadel EEI, el cual detectara las ocasiones en que el PH vaya debajo de 4. También se recomienda
hacer una serie gastrointestinal superior, en la cual se puede observar el movimiento del bario hacia el esófago una vez
que ya había traspasado el EEI cuando el paciente se inclina.
El tratamiento que se propone abarca cambios en el estilo de vida y terapia medica. Los medicamentos de
elección sonlos mencionados como el diagnostico empírico antiácido. Mientras que los cambios en el estilo de vida
incluyen evitar tabaco, alcohol, comidas copiosas o con alto contenido graso. Si el paciente sigue presentando
molestias con la terapia de 1 inhibidor de la bomba de protones una vez al día, deberá darse una segunda dosis
nocturna (con o sin dosis de medicamento anti H2). Si aun así el pacientepresenta molestias lo podemos mandar
mucho a la chingada o, mejor aun, realizar un monitoreo de pH esofágico… la endoscopia se indica y si el paciente
presenta mucosa no alterada y no erosionada; entonces nos basamos en el tratamiento (el cual, por cierto, no debe
suspender porque volverían los síntomas). Si el paciente presentara mucosa erosionada en la endoscopia el
tratamiento deberá ser...