Geohistoria

Páginas: 3 (615 palabras) Publicado: 12 de julio de 2012
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INFORMEMÉDICO DE CLASIFICACIÓN Y CALIFICACIÓN DE LA DISCAPACIDAD
|HAGO CONSTAR QUE EL CIUDADANO: |FECHA DEELABORACIÓN |
| |01. DÍA |02.MES |03. AÑO |


A.- DATOS PERSONALES DEL PACIENTE
|04. PRIMER APELLIDO |05. SEGUNDO APELLIDO|06. PRIMER NOMBRE |
|07. SEGUNDO NOMBRE |08. Nº DE CÉDULA DE IDENTIDAD / Nº DE PASAPORTE |FECHA DE NACIMIENTO|12. EDAD |13. SEXO |
||
|14. URBANIZACIÓN/SECTOR/ZONA INDUSTRIAL |15. AVENIDA /CARRERA/CALLE/ESQUINA |16. EDIFICIO/QUINTA/CASA/GALPÓN|
| | | |
|17.PISO/PLANTA/LOCAL |18. CÓDIGO POSTAL |19. PUNTO DE REFERENCIA |
|| | |
|20. Nº DE TELÉFONO HABITACIÓN...
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