Glucosidos Digitalicos: Digoxina

GLUCÓSIDOS DIGITÁLICOS.
1. Origen y características químicas.
Son glucósidos heterósidos de estructura química similar que se encuentran en diversas plantas, especialmente en las hojas de la Digitalis lanata y de la D. purpurea, por lo que, de forma genérica, se los denomina también glucósidos digitálicos o simplemente digitálicos.
El único glucósido utilizado actualmente en el tratamientode la insuficiencia cardíaca es la digoxina, que se obtiene de las hojas de D. lanata. Su estructura química presenta una aglicona o genina, constituida por un núcleo pentanoperhidrofenantreno al que se une en el C17 un anillo lactónico no saturado de 5 miembros y en el C3 una fracción glucídica, compuesta por tres moléculas de digitoxosa unidas por enlaces glucosídicos 1-4.

También seencuentran glucósidos digitálicos en diversas plantas (estrofanto, escila y adelfa) y en la piel de algunos sapos (bufadienólidos), que los liberan como mecanismo de defensa contra los depredadores. De la D. lanata se obtiene la digitoxina y del Strophantus gratus la uabaína y la estrofantina. Para que ejerzan su acción inotrópica positiva, es necesaria una lactona insaturada en el C17 y de un –OH enposición β en el C14. La genina es la responsable de la actividad farmacológica de la digoxina, mientras que la fracción glucídica contribuye a modificar la liposolubilidad, la potencia y las características farmacocinéticas del glucósido, alterando así el efecto farmacológico. Las características favorables de la digoxina han determinado que se convierta en el glucósido de máxima utilización en laactualidad.
2. Mecanismo de acción.
La digoxina se fija de manera específica, saturable y con alta afinidad a la superficie extracitoplasmática de la subunidad α de la enzima ATPasa dependiente de Na+/k+ (bomba de Na+) que intercambia la entrada de 2 iones K+ por la salida de 3 iones Na+. La unión se produce tras la fosforilación en un residuo de ácido aspártico situado en la superficiecitoplasmática de la enzima. El aumento de K+ promueve la desfosforilación de la enzima y disminuye su afinidad por la digoxina, mientras que la reducción de K+ la aumenta. Ésta es la base de la utilización de sales de K+ en el tratamiento de la intoxicación digitálica.
El bloqueo de la enzima conduce a un incremento progresivo de la concentración intracelular de Na+, [Na+]i, y una reducción de laconcentración intracelular de K+. Este aumento de la [Na+]i activa el intercambiador Na+-Ca2+ (intercambia 3 iones Na+ por un ión Ca2+) incrementando la entrada de Ca2+ que se intercambia por Na+, a la vez que disminuye la salida de Ca2+. El resultado es un aumento de la [Ca2+] en las proteínas contráctiles durante la sístole, lo que explicaría el incremento del número de interacciones actina-miosinay de la contractilidad cardíaca.
El aumento de la [Ca2+]i no sólo es responsable del incremento de la contractilidad, sino también de algunos signos cardíacos de la intoxicación digitálica, como los pospotenciales tardíos o el acortamiento de la duración del potencial de acción cardíaco, ya que el aumento de la [Ca2+]i activa una corriente de salida de K+.

3. Intoxicación digitálica.
Ladigoxina presenta un estrecho margen terapéutico, por lo que la intoxicación digitálica continúa siendo relativamente frecuente, si bien tiende a disminuir como consecuencia de que se conocen mejor sus acciones, su utilización es cada vez menos frecuente al disponer de otras alternativas terapéuticas, se utiliza a dosis bajas, se reconocen las numerosas interacciones farmacológicas que presentan yse monitorizan sus niveles plasmáticos en los pacientes hospitalizados más graves. En nuestro medio es frecuente prescribir dosis bajas de digoxina e indicar al paciente que la tome sólo 5 días a la semana. Esta práctica carece de base científica y permite asegurar que algunos pacientes no están recibiendo la dosis de digoxina necesaria para controlar la insuficiencia cardíaca. Durante la...