Guia para la elaboracion de Historia Clinica

GUIA PARA LA ELABORACION DE LA HISTORIA CLINICA
1. DATOS DE IDENTIFICACION
- Nombre completo del paciente
- Edad
- Sexo
- Estado Civil
- Religión
- Escolaridad
- Documento de identidad
- Numero de cama
- Ocupación o profesión
- Origen
- Procedencia y dirección
- Fecha de Ingreso al Hospital
- Fecha de examen y elaboración de Historia
- Nombre del Hospital
- Informante
- Confiabilidad
-Registrador
2. MOTIVO DE CONSULTA Síntomas que hacen que el paciente consulte por
primera vez escrito en una palabra o frase corta, empleando para ello el término
semiológico adecuado. Las palabras coloquiales usadas por el paciente
se emplearán encerradas entre comillas.
3. ENFERMEDAD ACTUAL Cronológicamente, en forma clara, completa y
concisa, los síntomas que ha presentado el paciente hasta el momento enel cual
se está realizando la entrevista. Para una buena enfermedad actual se deben
responder las preguntas ¿Cuándo empezó?, ¿Cómo empezó? ¿Cómo ha
evolucionado? ¿Qué tratamiento se ha hecho relacionado para la enfermedad
actual? Y ¿cómo se encuentraactualmente?
4. ANTECEDENTES PERSONALES
4.1 PRENATALES Y NEONATALES Estos antecedentes tienen gran importancia
en la historia clínica pediátrica,siendo aportados casi siempre por los padres. En
los pacientes adultos solo interesan si existe la sospecha de alteraciones
relacionadas con el embarazo y el parto. Se investiga sobre enfermedades y
medicamentos tomados por la madre durante el embarazo, número de embarazos
anteriores, duración del embarazo y complicaciones de éste, características del
parto y su duración. Anotar si hubo cesárea,aplicación de fórceps u otro
procedimiento obstétrico especial. Estado del niño al nacer, apgar,
malformaciones congénitas o antecedentes de haber requerido atención médica
especial u hospitalización.
4.2 INFANCIA Y ADOLESCENCIA Estos antecedentes tienen gran importancia en
la historia clínica pediátrica. Se debe interrogar por la lactancia materna y su

duración, así como las edades en las que sealcanzaron logros importantes en el
desarrollo psicomotor. Antecedentes de enfermedades en esta época y sus
complicaciones. Inmunizaciones recibidas. Anotar la edad en la que inició estudios
y si hubo dificultades en el aprendizaje.
4.3 ANTECEDENTES PATOLOGICOS Se registran las enfermedades conocidas y
diagnosticadas, en las diferentes etapas de la vida y sus complicaciones. Cuando
se trate deenfermedades aún presentes se debe especificar el tratamiento
seguido.
4.4 OPERACIONES Y TRAUMATISMOS Anotar el diagnostico, nombre de la
cirugía, complicaciones y fecha aproximada.
4.5 OTRAS HOSPITALIZACIONES Anote las fechas aproximadas y los
diagnósticos con los cuales se manejaron las hospitalizaciones diferentes a la
enfermedad actual. En caso de que el paciente sufra de una enfermedad crónica yque requiera múltiples hospitalizaciones por esa razón, solo se mencionara el
diagnóstico y numero de hospitalizaciones.
4.6 ANTECEDENTES GENITOURINARIOS
 FEMENINO: menarca, ciclos menstruales (duración y frecuencia) fecha de
ultima menstruación, inicio de relaciones sexuales, número de parejas
sexuales, número de embarazos, partos, abortos, vivos, mortinatos; ETS,
método de planificación, fechade última citología, último examen de mama.
Si es mayor de 50 años toma de mamografía


MASCULINO: inicio de relaciones sexuales, número deparejas sexuales,
medios de protección, ETS. Entre 15 y30 años auto examen de testículo;
mayor de 40 años examen de próstata.

4.7 ANTECEDENTES TOXICO – ALERGICOS Exposición a tóxicos ambientales,
ocupacionales o de otro tipo; alergias conocidas o historia dehipersensibilidad a
medicamentos y otras sustancias
4.8 ANTECEDENTES DE TRANSFUSIONES Si ha requerido o no transfusiones y
reacciones a éstas.
4.9 REVISION POR SISTEMAS Este capítulo hace parte de los antecedentes
personales y pretende explorar los diferentes órganos y sistemas por medio de un
interrogatorio dirigido. Incluye síntomas diferentes a los relatados en la
enfermedad actual y no debe...