guia

Cap tulo 9 (pÆgs. 58-69).qxp

26/04/2005

15:50

PÆgina 58

CAPÍTULO IX

Tratamiento de la hipertensión arterial
en situaciones especiales
Enfermedad cardíaca
Existe una estrecha relación entre la HTA y diversas enfermedades cardíacas como la cardiopatía isquémica, la insuficiencia cardíaca, la hipertrofia ventricular izquierda o determinadas
arritmias como la fibrilación auricular.Cardiopatía isquémica
La presencia de HTA empeora el pronóstico de
la cardiopatía isquémica y el tratamiento antihipertensivo es eficaz en la prevención secundaria en estos pacientes420.
Los betabloqueantes son los fármacos de elección clásica para los pacientes con HTA y angina estable o infarto agudo de miocardio (IAM)
previo. Sin embargo, en un estudio reciente se
observó que elpronóstico de pacientes con cardiopatía isquémica estable fue similar en los casos que recibieron un tratamiento clásico con
betabloqueantes y diuréticos y en los casos que
fueron tratados con verapamil y un IECA17. En
caso de contraindicación o intolerancia a los
betabloqueantes o si la monoterapia no es suficiente se asociarán antagonistas del calcio dihidropiridínicos de acción prolongada. Loscalcioantagonistas dihidropiridídinos también
pueden ser útiles en adición al tratamiento estándar tanto en casos de HTA no controlada como con cifras normal-altas de PA21,353. Los calcioantagonistas no dihidropiridínicos pueden
sustituir a los betabloqueantes, pero no deben
asociarse debido al efecto cronotrópico negativo aditivo421-424.
Numerosos estudios han demostrado la utilidad
deltratamiento con fármacos IECA tras un IAM,
especialmente en casos de disfunción ventricular o IAM anterior extenso376-379. En ensayos recientes con este tipo de pacientes se han evidenciado unos resultados similares entre IECA y
ARAII, pero la asociación de ambos fármacos
no ha ofrecido un mayor beneficio16,391. Sin embargo, la asociación de carvedilol al tratamiento
estándar incluido un IECA fueeficaz en pacientes con un IAM previo y disfunción ventricular340. Existe un debate acerca del posible beneficio de la utilización de un agente bloqueante
58

del sistema renina-angiotensina en la prevención secundaria de la cardiopatía isquémica en
casos sin disfunción ventricular. En los ensayos
en los que se ha manejado esta hipótesis se ha
comparado el tratamiento con IECA contra placebo yhan existido diferencias a favor del IECA,
pero también un mayor descenso de la PA con
el tratamiento activo15,242. Cuando en el diseño
de los ensayos se ha incluido la comparación
con otro tipo de tratamiento activo para conseguir igualdad en el control de la PA los resultados han sido neutros21,358.
En el manejo de los casos con HTA y enfermedad coronaria el enfoque integral de ambassituaciones y de los posibles factores de riesgo
añadidos resulta crucial en el pronóstico del
paciente. El tratamiento farmacológico incluirá
una dosis baja de ácido acetilsalicílico u otro
antiagregante, salvo contraindicación absoluta
de estos fármacos, y el manejo estricto de los niveles de colesterol total y colesterol LDL (ver tabla 8 del capítulo VIII).
Insuficiencia cardíaca
La incidencia yprevalencia de la insuficiencia
cardíaca han ido aumentando en las últimas décadas en relación con el envejecimiento de la población, los avances en el tratamiento de la cardiopatía isquémica y el incremento de la
supervivencia de los pacientes con disfunción
ventricular425. La HTA sigue siendo uno de los
factores etiopatogénicos más constante y su
control previene el desarrollo o laprogresión de la
misma426. Aunque la causa más frecuente de insuficiencia cardíaca en el paciente hipertenso es
la disfunción ventricular izquierda con caída de
la fracción de eyección, algunos hipertensos desarrollan insuficiencia cardíaca por disfunción
diastólica presentando una fracción de eyección
normal o casi normal.
Junto a los diuréticos, el tratamiento con fármacos IECA debe ser la...