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HISTORIA CLINICA
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre:
Luis Julian Francisco
Sexo:
Masculino
Edad: 83 Años

Religión:
Catolico
Fecha de nacimiento:
14/03/1929
Ocupación:
Agricultor (Maíz yfrijol)
Escolaridad: Primaria

Origen:
Oaxaca
Estado civil: Viudo

Procedencia: Centro de salud
Residencia: Estado de
Oaxaca
Teléfono:
58 55 86 47
Cama:

Familiar a quien avisar:Interrogatorio: Directo


ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Madre finada debido a insuficiencia renal, Padre finado debido a paro cardiorespiratorio y con Diabetes Mellitus. 3 hermanos aparentementesanos.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Habita casa de adobe, que cuenta con luz eléctrica y agua potable, fosa séptica y piso de tierra. Habitan 3 personas y 5 aves, ubicada en zona rural,cuenta con luz eléctrica, drenaje, agua potable, gas, hábitos higiénicos regulares (baño cada tercer día con cambio de ropa interior cada tercer día) y aseo dental diario tres veces al día, alimentacióncon dieta normal sin ninguna restricción, alcoholismo, tabaquismo (+) ocasionales y toxicomanías negados. (-). Cuadro de vacunación incompleto.


ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Niegaenfermedades congénitas, desconoce enfermedades propias de la infancia, niega alergias medicamentosas, traumaticos negados, quirúrgicos negados, transfusionales negados, desconoce grupo sanguíneo y Rh.Enfermedades cronicodegenerativas: Diabetes Mellitus e Hipertensión Arterial Sistemica. HPB diagnosticada hace 3 años.
PADECIMIENTO ACTUAL
Inicio hace 30 días con tos productiva, con expectoración deexudado blanquesino, acompañados de dolor agudo en ambos hemitorax, disnea de medianos esfuerzos, anorexia y vómica.
Actualmente con dolor 8/10 de la EVA, con predominio en regiones apicales, se realizatele de torax, confirmando Ca broncogeno.


EXPLORACION GENERAL
Habito exterior: Paciente masculino con edad aparente a la cronología, actitud libremente escogida, cooperador al interrogatorio,...