Guias

ENTREVISTA FAMILIAR

I. Datos de Identificación
Nombre de la madre: __________________________________________________________
Nombre:____________________________________________________________________
Dirección: ___________________________________________________________________
Teléfono: ___________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento:__________________________________________ Edad: _________
Sexo: ______________________________________________________________________
Escuela: ___________________________________________ Grado:__________________
Fecha de Aplicación: _________________________________________________________
Motivo: ____________________________________________________________________
Recibió anteriormente algún tipode evaluación: ____________________________________

II. Factores Físicos

1. Desarrollo prenatal y natal
A) Embarazo:
Enfermedades de la madre o accidentes en el embarazo:________________________
En que mes: __________________ En donde se atendió: _______________________
Embarazos previos: ___________________________ Cuántos: __________________
Problemas de tensión:__________________ Problemas ambientales: _____________
Problemas matrimoniales: _______________ Problemas económicos: _____________

B) Parto:
Parto simple: _________________________ Parto gemelar:_____________________
Después de cuánto tiempo se volvió a embarazar: _____________________________
Fue parto prematuro o normal: _____________________________________________
Se aplicó forcé:_______________________ Se aplicó anestesia: _________________
Fue cesárea: _________________________ Fue parto prolongado: _______________
Qué postura traía el bebé: _____________________________ Lloro alnacer: _______

C) Recién nacido:
Estado del recién nacido: _________________________________________________
Peso: ________________ Talla: _______________ Respiración: _________________...