Hc ca de mama

Historia Clínica

Interrogatorio

1. Ficha de Identificación

Nombre: MCLF
Edad: 48 años
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
Nacionalidad: Mexicana
Edo. Civil: Casada
Ocupación: Ama de casa
Lugar de Origen: Cofradía de Chocolón, Nay.
Lugar de residencia: Tepic, Nay.
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Domicilio: ---
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2. Antecedentes

a) Heredo Familiares

Madre viva de 71 años, niega tabaquismo, alcoholismo y toxicomanías. Sobrina fallecida por CA de mama a los 36 años. Tío paterno de 68 años con CA gástrico. Tía paterna con CA CU de 66 años.

b) Personales patológicos

Enfermedades infecciosas de la infancia: Presentóvaricela a los 6 años, sin complicaciones, parotiditis a los 3 años, sin presentar complicaciones. Niega tuberculosis, enfermedades venéreas, fiebre tifoidea, salmonelosis, neumonías, paludismo, enfermedades alérgicas o padecimientos articulares.
Intervenciones quirúrgicas: Se le realizó histerectomía y oofoerectomía a los 28 años de edad por presentar miomatosis, siendo hospitalizada en esaocasión. La paciente niega traumatismos o fracturas, niega haber perdido el conocimiento alguna vez. No tiene alergias a medicamentos y nunca ha sido transfundida.
c) Personales no patológicos

Refiere bañarse diario, con cambio de ropa cada vez. Se lava los dientes después de cada comida. Tiene una deposición diaria.

Su hogar es propio y está habitado por 4 personas, casa bien iluminada yventilada. Techo de concreto y suelo de vitropiso. Cuenta con sala, comedor, cocina, patio, 2 baños y 3 recámaras, además cuenta con todos los servicios básicos como lo son agua, electricidad, y drenaje. Niega hacinamiento. Su alimentación es balanceada, refiere comer carne 3 veces a la semana, al igual que huevo, frutas y verduras en buena cantidad y calidad, toma agua 3 veces al día(aproximadamente 1 o 2 litros).
Tabaquismo: fumó desde los 20 a los 43 años, de dos a tres cigarrillos por día. Alcoholismo: bebe ocasionalmente o en reuniones, sin llegar a la embriaguez. Niega toxicomanías. Niega realizar alguna actividad física. Escolaridad: Preparatoria. Inmunizaciones: Cuenta con su cartilla al corriente. Hipersensibilidad / alergias: Negadas. Trabajo: Ama de casa
d) Gineco –obstétricos

Menarca: a los 12 años
Ritmo Menstrual: 30 x 4
FUM: Menopausia quirúrgica por histerectomía y ooforectomía a los 28 años
IVSA: Inicia a los 20 años
FPP: -
FUP: 27 años
Gestas: 4
Partos: 4 eutócicos sin complicaciones
Abortos: Ninguno
Cesáreas: Ninguna
Menopausia: a los 28 años por histerectomía total y ooforectomía.
Método anticonceptivo: Ninguno
FUPAP: Ultimo hace 6 años conresultado normal.

3. Padecimiento Actual

Paciente femenina que acude hace 4 meses al servicio de medicina familiar, por presentar mastalgia en seno derecho de 2 semanas de evolución. A la exploración física se encontraron mamas simétricas sin hallazgos palpables; sin embargo, debido a su edad y factores de riesgo se le indicó realizar una mamografía y ultrasonografía. Los resultadosobtenidos detectan una lesión sospechosa de mama, en cuadrante inferior interno. Por este motivo se remite a la paciente a segundo nivel, indicándole el especialista que se realice una biopsia. La paciente acude a consulta nuevamente para la valoración de resultados de la biopsia y seguimiento.

4. Síntomas Generales

La paciente niega astenia, adinamia, fiebre, pérdida de peso o anorexia.

5.Interrogatorio por aparatos y sistemas

Aparato digestivo: niega dolor abdominal, pujo y/o tenesmo vesical, nauseas, vómito, disfagia, eructos, pirosis, regurgitación, mareos, hipo, anorexia, gingivorragia, sialorrea, meteorismo, prurito anal, hematemesis, melena, rectorragia, coluria, acolia, diarrea y hematoquesia.

Aparato cardiovascular-respiratorio: niega dificultad respiratoria,...