HC Epicondilitis lateral derecha.






Historia Clínica.
l.- Interrogatorio.
l.l- Ficha de identificación.
Nombre: L.A.S.R.
Edad: 46 años.
Fecha de nacimiento: 14 de junio de 1968
Ocupación: Ama de casa.
Religión: Católica.
Estado Civil: Divorciada.
Género: Femenino.
Lugar de nacimiento: Tepic, Nayarit.
Lugar de residencia: Tepic, Nayarit.
Domicilio Actual:
Tipo de Interrogatorio: Directo.
Alergias:Negadas.
Fecha de elaboración: 4/11/ 2014
l.2.- Antecedentes heredofamiliares.
Abuelo Paterno: Finado, ignora edad y causa.
Abuela Paterna: Finado, ignora edad y causa.
Abuelo Materno: Finado, ignora edad y causa.
Abuela Materna: Finada por complicaciones de bronconeumonía a la edad de 87 años.
Madre: Viva de 72 años, cursa con Hipertensión Arterial, tratada con metropolol.
Padre: Vivo de 76años, cursa con Diabetes Mellitus tipo 2, tratado con antidiabéticos orales.
Hermanos: 4, en aparente buen estado de salud.
Hijos: 2, en buen estado de salud.
l.3.- Antecedentes personales patológicos.
Refiere ser producto prematuro pero sin complicaciones al nacer, niega padecer enfermedades crónico degenerativas ni infecciosas u oportunistas, niega tabaquismo, niega alcoholismo y niegatoxicomanias.
Quirúrgicos: 1 amigdalectomia a los 4 años de edad sin complicaciones ni secuelas.
Hospitalizaciones: 3, 1 por amigdalectomia y 2 por partos.
Tipo de sangre: O negativo
Alergia: Negadas.
Transfusiones: Negadas.
Traumatismos: Negados.
l.4.- Antecedentes personales no patológicos.
Habita en casa zona urbana, con materiales de construcción de ladrillo y concreto, con techo de concretoy piso tipo mosaico, habita con 5 personas, cuenta con 5 habitaciones y 4 baños, con todos los servicios públicos, con buena ventilación e iluminación, con cocina y baños separados, niega tener fauna nociva y fauna doméstica.
Higiene: Refiere tener baño cada día con 2 cambios de ropa, cepillado dental después de cada comida.
Alimentación: Buena en cantidad y calidad. Consumo de cuatro vasos deagua por día. Consume carnes rojas 4 veces a la semana, pollo 1 vez a la semana, pescado 1 vez a la semana, huevo 3 veces a la semana, cereales 4 veces a la semana, legumbres 4 veces a la semana.
Actividad Física: Refiere realizar actividad física de tipo cardiovascular 5 veces a la semana durante una hora.
Actividad laboral: Refiere ser secretaria trabajando 6 horas al día de lunes a viernesCombe: Negativo (-).
Inmunizaciones: Esquema de vacunación completo.
I.5.- Antecedentes Gineco-Obstétricos.
Refiere menarca 10 años, ciclos 12x28, inicio de vida sexual a los 22 años, numero de parejas sexuales 1, FUR 28/10/2014, 2 gestaciones, 2 partos eutócicos con productos normales de buen peso y talla, sin abortos ni cesáreas, papanicolau hace 2 años con resultados normales, mamografíasno realizadas. Método anticonceptivo DIU
l.6.- Padecimiento Actual.
Refiere comenzar con el padecimiento actual hace 5 meses con dolor muscular tipo punzante en antebrazo derecho, cara posterior, porción proximal a nivel del epicóndilo, el cuál no se irradia, con 7/10 en la escala del dolor, con aumento de 10/10 al realizar movimientos contra resistencia y disminuye a 3/10 al tener el brazo encompleto reposo, refiere no haberlo padecido antes. Actualmente presenta el mismo dolor con la misma intensidad y en misma ubicación, refiere haber disminuido a 5/10 en la escala del dolor y con un aumento a 10/10 el realizar movimientos contra resistencia y disminuyendo hasta 2/10 en completo reposo, sin irradiación y sin predominancia de horario.
1.7.- Diagnosticos y tratamientos previos.Epicondilitis lateral derecha, tradada con AINEs y ultrasonido.
l.8.- Interrogatorio por aparatos y sistemas.
Síntomas Generales: Niega astenia, adinamia, anorexia, cambios súbitos de peso.
Órganos de los sentidos: Refiere tener presbicia bilateral, niega dolor ocular, diplopías, miopía, astigmatismo, fosfenos, fotofobia, otalgia, otorragia, otorrea, hipoacusia, disgeusia, algiacusia, anosmia...