HC SD FEBRIL

HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA
Datos generales:
Nombre y apellido: SGBR
Número de expediente: 2721997              
Edad: 12 años
Sexo: Femenino
Fecha de nacimiento: 10-Mayo-2002
Lugar de nacimiento: Tegucigalpa (IHSS)
Residencia actual: Col. San Miguel, Tegucigalpa
Raza: Mestiza
Religión: Evangélica.
Ocupación: Estudiante
Informante: Madre (Sandra Rivera)
Confiabilidad: Confiable
Fecha deIngreso: 19-ene-15
Hospital, sala, número de cama: Hospital materno infantil, Emergencia Pediatría, cama 1.
Fecha, hora y lugar de elaboración de la historia clínica: 05-Feb-15, a las 5pm, Hospital materno infantil.
Historiadores: Ritza Fajardo, Samuel R. Bonilla


Síntoma Principal:
Fiebre, cefalea, dolor retro ocular

Historia de la enfermedad actual:

Madre refiere fiebre continua subjetivamentealta, no cuantificada sin predominio de horario, sin atenuantes ni exacerbantes, y acompañada de diaforesis. tambien refiere cefalea continua y pulsátil en zona frontal, de severa intensidad, atenuada con paños de agua fría y sin exacerbantes, acompañado de dolor retroocular de 2 días de evolución, de moderada intensidad sin atenuantes ni exacerbantes. concomitantemente afirma dolor abdominal de 1día de evolución, progresivo, de carácter sordo, de moderada intensidad y sin atenuantes ni exacerbantes acompañado de nauseas. niega odinofagia, artralgias, vómitos y diarrea.











FOG

antes
después
relación
Apetito
3 veces por día
1 vez por día
Disminuida
Sed
3 vaso por día
5 vasos por día
Aumentada
Defecación
1 vez por día
1 vez por día
Mantenida
Micción
4 veces por día
5 veces por díaAumentada
Sueño
9 horas
6 horas
Disminuida

Interrogatorio de signos y síntomas por órganos aparatos y sistemas

SNC: madre de paciente Niega: Desmayos, visión borrosa, Convulsiones, Debilidad, Parálisis, Pérdida de la sensibilidad, Parestesias, Temblores, Movimientos involuntarios.
Cabeza: madre de paciente afirma cefalea frontal, pulsátil de severa intensidad, atenuado con paños de agua fría y sinexacerbantes. Paciente Niega: cabello escaso, ectoparásitos, traumatismos, masas, cambios de coloración en el cabello, cicatrices, endostosis, exostosis.
Ojos: Madre afirma dolor retroocular de 2 días de evolución, de moderada intensidad sin atenuantes ni exacerbantes. Niega Enrojecimiento, Epifora, Lagoftalmos, Diplopía, Visión borrosa, Fosfenos, Fotofobia, Cataratas, prurito, uso de lentes,trauma, disminución de la agudeza visual, edema, escotomas.
Oídos: Madre de paciente Niega Hipoacusia, Tinitus, Acufenos, Otalgia, Otorrea, Otorragia, Otorraquia, vértigo, trauma.
Nariz y Senos Paranasales: Madre niega Resfriados frecuentes, Rinorrea mucoide o purulenta, Estornudos frecuentes, Epistaxis, Rinorraquia, trauma, obstrucción, alteraciones del olfato, prurito.
Orofaringe: madre de pacienteNiega caries dentales, tapones, fisuras, Halitosis, Queilitis, Queilosis, Glositis, Gingivitis, Gingivorragia, Gingivorrea, Prótesis dentales, Leucoplaquias, Disfagia, Odinofagia, Amigdalitis, Disfonía, ulcera.
Cuello: Niega Rigidez, dolor, ingurgitación yugular, Tortícolis, Adenopatías, Ganglio de Virchow, Tumoraciones, bocio, fistulas.
Cardio-Pulmonar: madre de paciente Niega Tos productiva oseca, disnea, Sibilancias, palpitaciones, taquicardia, Dolor precordial, Dolor en articulaciones costo condrales, Cianosis peri bucal, Acrocianosis, Ortopnea, Trepopnea, Disnea paroxística nocturna; Dolor pleurítico, vómica, hemoptisis, lipotimia, edemas dolor.
Mamas: paciente Niega Traumas, masas, dolor, secreciones, fistulas.
Gastro-Intestinal: madre de paciente afirma dolor abdominal de 1 díade evolución, progresivo, de carácter sordo, de moderada intensidad y sin atenuantes ni exacerbantes y afirma también nauseas.
Niega: Dispepsias, Eructos, Flatulencia, Pirosis, Hiporexia, Polifagia, Regurgitaciones, Tumoraciones o masas, Estreñimiento, Diarrea, Vómitos, Hematemesis, Melena, Hematoquecia, Proctorragia, Ictericia, Acolia, Coluria, anorexia, disfagia, intolerancia alimentaria,...