Hc traumatología

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HISTORIA CLÍNICA
TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

HISTORIA CLINICA

FICHA CLINICA
Nombre: A.O.L
Edad: 24 años
Sexo: Masculino
Edo. Civil: Soltero
Ocupación: Estudiante
Fecha: 14/09/10
Servicio: Trauma y Ortopedia

MOTIVO DE CONSULTA: Dolor en hombro izquierdo, entumecimiento de todo el brazo y refiere sentir “El Hombro Caído”

PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO:
El pacienterefiere que mientras jugaba basquetbol recibe una carga sobre su hombro izquierdo y cae sobre el mismo. Refiere que el húmero salió de su posición y comenzó a sentir entumecimiento de todo el brazo izquierdo y dolor el cual disminuía sosteniendo el brazo en abducción y rotación externa con la otra mano. Refiere sentir una bola en la axila debido al traumatismo. Acude a la cruz roja donde le aplicanun analgésico y un antiinflamatorio IV, Le toman una Rx AP y es trasladado al Hospital Angel Leaño donde le aplicaran un relajante muscular y los doctores procederan a realizar su maniobra de reducción.

ANTECEDENTES MÉDICOS

ENFERMEDADES PEDIÁTRICAS Y DEL ADULTO
El paciente refiere haber presentado varicela y sarampión durante la infancia. Resto de patologías negadas.

INMUNIZACIONES:El paciente refiere haber recibido sus inmunizaciones completas durante la infancia y recientemente haber recibido hace dos años inmunizaciones contra la Rubeola, Sarampión, Influenza y Tétanos (Con Refuerzo).

HOSPITALIZACIONES
Refiere no haber sido hospitalizado anteriormente

TRAUMATISMOS:
El paciente refiere luxación de hombro izquierdo hace un año ocho meses mientras jugaba futbol y 6meses después vuelve a ocurrir lo mismo.

TRANSFUSIONES:
El paciente afirma no haber recibido ninguna transfusión sanguínea.

MEDICAMENTOS ACTUALES:
Ketorolaco y Dilofenaco VO.

TOXICOMANIAS:
El paciente refiere consumir 15 cervezas cada fin de semana y niega algún otro tipo de toxicomanía

ALERGIAS:
El paciente refiere no tener alergia a ningún medicamento

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
PADRE
Padre de 51 años de edad, comerciante y padece gastritis

MADRE
Madre de 47 años de edad, comerciante y ama de casa. Padece de Colitis Nerviosa e intestino perezoso

HERMANOS
2 hermanos vivos 1 Hombre de 22 años de edad, sin ninguna patología presente y 1 Mujer de 15 años de edad también sin ninguna patología presente.

ABUELOS:
* MATERNOS
Abuelo: Finado por Cade Paladar
Abuela: Viva de 75 años de edad, padece DMI de 35 años de Evolución. NO controlada

* PATERNOS
Abuelo: Finado por Ca de Próstata
Abuela: Viva de 96 años de edad, padece de HTA de 36 años de Evolución. Controlada.

IPAYS

Tegumentos:
El paciente no refiere ningún cambio de coloración en su piel, Prúrito o algún cambios en sus uñas. Afirma caída excesiva de cabello,diaforesis y presencia de un tatuaje en la parte superior de su espalda y en ambas pantorrillas.

Hematopoyético:
El paciente refiere epistaxis constantes por el calor y no refiere la presencia de equimosis, ni anemia o alguna adenopatía

Sistema Nervioso:
El paciente niega cefaleas, síncope, convulsiones, vértigo, neurosis, diplopía, debilidad muscular, temblor, ataxia o algún cambio ensensibilidad al frio o al calor.

Ojos:
El paciente no refiere dificultad para ver, lagrimeo, alguna molestia en sus ojos y niega el uso de lentes.

Oídos:
El paciente niega la presencia de tinitus, sordera, prúrito, dolor, o dificultad en la audición.

Nariz y senos paranasales:
El paciente refiere epistaxis constantes por el calor, niega la presencia de rinorrea, sinusitis o disfonía.Boca y garganta:
El paciente niega la presencia de caries. Afirma la presencia de haftas desde el nacimiento, tratadas desde entonces con lonol en sprite, ahora con kanka y recientemente con aciclovir.

Cuello:
El paciente no refiere sentir o observar Masas, ni presentar rigidez.

Mamas:
No se refiere alguna masa dolorosa o molestia.

Respiratorio:
El paciente niega la presencia...
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