Hemorragia Digestiva Alta

Hemorragia digestiva alta
La hemorragia digestiva alta es una emergencia médico quirúrgica que continua teniendo una elevada mortalidad, a pesar de los avances terapéuticos de los últimos años.
Su incidencia varia en los distintos países. Sin embargo, se estima que se presenta con una frecuencia entre 50 y 140 casos por cada cien mil habitantes. El aumento de la esperanza de vida de lapoblación ha significado que en la actualidad esta situación se presente más frecuentemente en pacientes de edad avanzada, y en consecuencia con mayor número de patologías asociadas lo que ha estimulado a los distintos grupos de trabajo a buscar nuevas alternativas terapéuticas para mejorar los resultados en el tratamiento de esta afección. A continuación se exponen los conceptos generales con los cualesesta patología es tratada en el Hospital Clínico de P. Universidad Católica de Chile.
Manejo inicial
Todo paciente que se recibe con antecedentes de haber tenido evidencia de sangre roja por boca o ano debe ser atendido cuidadosamente:
En la historia es importante tener claro si el paciente vomitó o no sangre, si esta sangre era fresca o antigua, si el vómito con sangre fue la primera o únicamanifestación o apareció después de vómitos repetidos; entre los antecedentes es importante tener presente la ingesta de medicamentos en especial aspirina, antiinflamatorios, y/o alcohol. De los datos más relevantes del examen físico general son el color y temperatura de la piel, la frecuencia de pulso y la presión arterial. Dentro del examen físico general y segmentario debe buscarse signos dedaño hepático crónico, masas abdominales, signos de anemia y en todos estos pacientes debe incluirse un tacto rectal.
Medidas iniciales de reanimación
Todos estos pacientes deben tener una vía venosa periférica gruesa, ojalá en el brazo derecho (por que en el momento de la endoscopía ellos van a tener que recostarse sobre el lado izqdo. y por lo tanto pueden ocluir la vía). Inicialmente se debereponer volumen en la forma que clínicamente (sangre o coloides) se estime necesario y obtener un examen básico como el hematocrito.
Momento de la endoscopia
La endoscopía digestiva alta es un elemento de gran utilidad en el manejo de los pacientes que tienen una hemorragia digestiva. Sin embargo, el mejor momento para realizarla debe ser definido clínicamente de modo de obtener no solamentela posibilidad de un adecuado diagnóstico, sin también una adecuada acción terapéutica si esta indicada. Es necesario tener presente que entre el 70 y el 80% de los pacientes que tienen una hemorragia digestiva alta de causa no variceal, se detiene espontáneamente. Por lo tanto, el paciente debe ser ingresado en una unidad de cuidados intermedios y monitorizado cuidadosamente; si en las próximashoras se observa que el paciente se estabiliza hemodinámicamente, será muy útil darle agua por boca, de manera que lave su estómago y la endoscopía podrá ser realizada dentro de las próximas 8 ó 12 hrs, si por el contrario pese a las medidas de reanimación el paciente se mantiene inestable hemodinámicamente, dependiendo de volumen, con tendencia a la hipotensión o presenta sangramiento activoexterno (nueva hematemesis o sangre fresca por el recto), unido a inestabilidad hemodinámica, ese paciente requerirá una endoscopía inmediata.
Es necesario considerar que la posibilidad de visualización del punto sangrante en una endoscopía intrahemorrágica es mucho menor que si uno logra hacerlo cuando el sangramiento se ha detenido.
¿Cuáles son las causas más frecuentes de una hemorragiadigestiva alta? En nuestro Hospital Clínico las causa más frecuente son:
1. Ulcera duodenal.
2. Gastritis medicamentosa (lesiones ulceradas múltiples de la mucosa gástrica).
3. Várices esofágicas.
4. Ulcera gástrica.
5. Mallory-Weis.
Causas raras: fístulas biliodigestivas, malformaciones vasculares, úlceras de boca anastomótica, ca. gástrico.
¿Qué pacientes deben ser tratados...