Hist Clinica

Paciente masculino de 2 años y 2 meses de edad ingresa a servicio de urgencias pediátricas el dia 17 de abril de 2012, la madre lo acompaña y refiere que el niño presenta fiebre mayor a 39° C de masde tres semanas de evolución. Al ingreso el niño presenta tos seca y datos de dificultad respiratoria, asi como de deshidratación. A la exploración física se encuentra abdomen distendido y seauscultan estertores y sibilancias por lo que se ordena radiografía de tórax, biometría hemática y EGO para descartar infección y neumonía. Se administra paracetamol y ambroxol vía oral.
18 de abril
a laexploración física se encuentra tórax en barril, no existe transmisión de sonido y la radiografía de tórax reporta derrame pleural derecho por lo que el paciente se refiere a Cirugía; para realizartoracotomía. Se ordenan BH, EGO, pruebas de funcionamiento hepático, VDRL, rx de tórax.
19 de abril
El paciente es enviado a piso de pediatría, Cirugía reporta haber encontrado pus en la pleuraderecha; se administra cefotaxima, dicloxacilina y salbutamol en nebulizador cada 6 horas. A la exploración física el paciente presenta fiebre de 39.5° por lo que se administra metamizol.
21 y 22 de abrilSe ordena radiografía de tórax para evaluar la evolución del padecimiento. El paciente presenta dificultad respiratoria y fiebre intermitente mayor a 39°C, se encuentra letárgico, pero responde aestímulos verbales.
30 de abril
La radiografía de tórax muestra evolución favorable del paciente. Se continúa con tratamiento antes descrito. El paciente se encuentra más activo, presenta datos dedificultad respiratoria leve, con mejoría del estado general.
2 de mayo
Se ordenan estudios de BH, EGO, pruebas de funcionamiento hepático,VDRL, rx de tórax. El paciente se encuentra estable, tolera lavía oral, y responde al medicamento, plan de seguimiento a espera de resultados de laboratorio y estudios de gabinete.

HOSPITAL GENERAL REGIONAL DR. RAFAEL PASCACIO GAMBOA
URGENCIAS PEDIATRICAS...