Hist Clinica

Henry Salazar Lazo
HONORABLE JUNTA DE BENEFICIENCIA DE GUAYAQUIL HOSPITAL LUIS VERNAZA HISTORIA CLINICA
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Datos Personales: - Nombres y Apellidos: Erika Stefania Velarde Ponce - Edad: 25 - Fecha de Nacimiento:7/7/84 Lugar de Nacimiento:Guayaquil - Género: Femenino Estado Civil:Soltera - Residencia: Guayaquil Procedencia:Guayaquil - Ocupación:Estudiante Profesión:Medicina - Religión:CatolicaGrado de Instrucción: 3er. nivel Sala: Santa Lucia Cama: 23
ENFERMEDAD ACTUAL o o Fecha de Ingreso:17/08/2009 Motivo de ingreso: - Nausea - Hematemesis - Disfagia - Vómitos - Indigestión - Hipo - Pérdida de apetito - Sensación de inflación del abdomen - Dolor en epigastrio Evolución: - Paciente de sexo femenino de 25 años refiere antecedentes de evolución antes de la fecha de ingreso por presentarcuadro clínico cuadro clínico de dolor abdominal en el epigastrio, con severa acides, presentaba reflujos cardioesofagicos y disfagia. En cuanto a la hematemesis presento un episodio el día de haber sido ingresada.
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ANTECEDENTES o Antecedentes Patológicos Personales: - Antecedentes quirúrgicos: no refiere - Antecedentes traumáticos: no refiere - No es alérgica a ningún medicamento y a ningúnalimento
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Antecedentes transfucionales refiere una unidad de sangre por la hematemesis Perdida de peso en periodo de 3 meses, de 140 lbs a 120 lbs
Antecedentes Patológicos Familiares: - Madre: falleció de cáncer al estomago Antecedentes Quirúrgicos: - No presenta Antecedentes Traumáticos: - No presenta Alergias: - Alimentos: lacteos Grupo Sanguíneo: O negativo AntecedentesGineco-Obstétricos: Menarquia:15 ños Periodicidad – Ciclos Menstruales:regular Métodos anticonceptivos:pastillas VIH / SIDA:negativo
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HABITOS Y ENCUESTA SOCIAL o Hábitos del paciente: - Tabaco: dependiente - Alcohol: no refiere - Drogas : no refiere - Café: dependiente - Té: de repente - Medicamentos: no refiere - Sueño: normal - Alimentación: mala alimentación Encuesta Social: Material de la casa:cemento Número de habitantes: 2 Condiciones higiénicas y Servicios Basicos: si Animales: no REVISIÓN POR SISTEMAS. Aparato Afecto Digestivo Inspección: Abdomen normal , flácido Presencia de pliegues No presenta cicatrices Consistencia blanda No presenta tumor No circulación colateral
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Palpación: Abdomen flácido normal No hay presencia de masa tumoral
Percusión: Normal Auscultación: Ruidoshidroaereos normales Examenes complementarios Hemograma Endoscopia alta Examen de heces
Diagnostico diferencial
Las posibles enfermedades son dispepcia , úlcera péptica, neoplasias, colesistitis, espasmo esofágico, angina de pecho, angina abdominal, enfermedades pancreáticas y trastornos gastrointestinales psicológicos.
Signos y síntomas Aquí se presenta una mujer de 25 años que viene al hospitaldebido a una hematemesis ocurrido el día anterior de haber sido internada, presento ciertos signos y síntomas que son característicos de gastritis, Nausea, hematemesis, disfagia, vómitos, indigestión, hipo, pérdida de
apetito, sensación de inflación del abdomen, dolor en epigastrio. Hay una sospecha de gastritis aguda debido a los síntomas pero no es concluyente, se manda hacer una endoscopia alta(estomacal) y nos confirma la sospecha. Aquí se adjunta fotos de la endoscopia realizada.
Gastritis aguda severa, se observa severos signos de inflamación aguda, la capa interna del estómago (mucosa) se visualiza con edema e enrojecimiento
Luego de la confirmación de esta enfermedad proseguimos a ver la causa de esta gastritis como sabemos lagastritis puede originarse por:
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HelicobacterPylori que es una bacteria que habita la cubierta mucosa del estómago. Sin tratamiento para la infección se pueden presenciar úlceras, y en algunas personas hasta cáncer del estómago. Anemia Perniciosa: Una forma de anemia que ocurre cuando el estómago carece de una sustancia que ocurre naturalmente y es necesaria para la absorción y digestión de vitamina B12. Reflujo biliar: Es un flujo...