Hist. Clínic


FACULTAD DE MEDICINA
MODELO DE HISTORIA CLÍNICA

Fecha: 6/Ago/ 2013_____________ Lugar de registro:. Médico:

DATOS PERSONALES
Apellido y Nombre: __________________AndrésNovoa________________________________________.
Edad: __81 años___. Género: ___Masculino_______. Fecha de Nacimiento: ___17 Dic/ 1931__________. No. De Historia clínica: ___________. Grupo étnico: Hispanoameric.Estado Civil: Casado______. Nacionalidad: Colombiano. Ocupación: __________. Domicilio: __________________________________. Natural: Gachetá- Cundinam.. Residencia: Bogotá____________. Procedente:____Bogotá_____________.
Religión: _____________. Escolaridad: _Especialidad_____. Doc. Identificación: _____________.
Nombre del Hospital: Fuente de la Historia: Paciente e hija__________.
Fuentede referencia: ___________________________________. Confiabilidad: __BAJA______________.

MOTIVO DE CONSULTA
“Esfuerzo al toser”



ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente con tos ymucho esfuerzo para toser. Refiere 8 meses de evolución, y falta de uso de protección
(tapabocas) Paciente refiere consulta con neumólogo que identificó infección pulmonar en flema.
Consulta y eshospitalizado en el HOMIC por hipoxia, infección pulmonar crónica desde el día 4 de Ago/13.
Refiere que en hospitalización, ha tenido la dificultad para toser y movimientos espasmódicos en tórax.Paciente e hija refieren inhalaciones (sin especificación de medicamento) para el manejo de la dificultad
respiratoria. Hija del paciente refiere que el señor tiene un tumor cerebral, pero no mencionatratamiento
Asociado a tumor.























ANTECEDENTES PERSONALES

1- Fisiológicos : menarca, ciclo menstrual, fecha última menstruación, embarazos, partos,alimentación, otros.
2- Patológicos: médicos, alérgicos, quirúrgicos, traumáticos.
3- Inmunizaciones.
4- Vivienda y medio ambiente.
5- Tóxico-Medicamentosos: tabaco, alcohol, sustancias de uso...