Historia Clínica De Paciente Con Asma

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Universidad Central de Venezuela
Hospital Universitario de Caracas
Facultad de Medicina
Escuela de Medicina “Luis Razetti”
Servicio de Neumonología y Cirugía de Tórax

Historia clínica

Mariana Espinal Müller-Karger.
C.I. V. 20.227.301

Nombre: Aura Rosa | Apellidos: Lozada |
Sexo: Femenino | Edad: 48 años | Fecha de nacimiento: 06/05/1963 |
Nacionalidad: Venezolana | Lugar denacimiento: Caracas, Estado Miranda. |
Procedencia: Caracas, Estado Miranda. | Teléfono: 0412 916 47 76 |
Estado civil: Concubinato | Ocupación actual: Ama de casa. |
Fecha de ingreso al hospital: 02/01/2012 | Fecha de ingreso al servicio: 03/01/2012 |
Servicio: Neumonología | Sala: Mujeres | Habitación: 35 | Cama: B |

Motivo de consulta:
Dolor torácico.

Enfermedad actual:
Pacientefemenino de 48 años de edad, natural y procedente de Caracas, asmática conocida desde la infancia, quien inicia enfermedad actual la noche del 24/12/2011 cuando presenta dolor torácico de aparición súbita, localizado en tercio inferior del hemitórax derecho, irradiado a región axilar y miembro superior derecho y espalda, de carácter quemante, concomitantemente presenta tos húmeda conexpectoración verdosa, disnea de esfuerzo y fiebre cuantificada de 39°C, motivo por el cual acude a Centro Diagnostico Integral donde se le administra Paracetamol ®, atenuando el dolor. Los síntomas se repiten el 31/12/2011, motivo por el cual acude a Centro de Diagnóstico Integral y posteriormente se dirige al Hospital Universitario de Caracas el 02/01/2012, donde se evalúa y se ingresa.

Antecedentespersonales:
* Asma desde la infancia, mal controlada.
* Hipertensión arterial desde hace 28 años tratada con Losartan ®.
* Enfermedad renal crónica, actualmente en estadio IV desde hace 28 años, sin tratamiento.
* Diabetes de diagnóstico reciente, en estudio.
* Niega enfermedades de transmisión sexual y tuberculosis.
* Niega alergia a fármacos.
* Niega procedimientosquirúrgicos.

Antecedentes familiares:
* Padre fallecido (no refiere causa).
* Madre hipertensa, fallecida por meningitis.
* Ocho hermanos: Un hermano fallecido por infarto.
Una hermana fallecida por meningitis viral.
Un hermano asmático.
* Cuatro hijos: Una hija asmática.
* Cuatro nietos: Una nieta asmática.

Hábitos psicobiológicos:
* Niega hábito alcohólico.* Niega hábito tabáquico.
* Niega consumo de drogas ilícitas.
* Ingesta de una taza de café al día.
* Ingesta diaria de Aspirina ®.
* Malos hábitos alimenticios.

Interrogatorio funcional por aparatos y sistemas:
Cabeza:
* Cefalea.
Ojos:
* Uso de lentes correctivos (miopía ojo derecho).
Boca:
* Edéntula parcial.
Cardiovascular:
*Palpitaciones secundarias a medicamento de asma, motivo por el cual lo suspende.
Gastrointestinal:
* Hábito evacuatorio: 1 veces al día. Color marrón, apariencia pastosa.
Genitourinario:
* Hábito miccional: 2 veces al día. Color amarillo, sin olor.
* VI G: IIIP IC IIA.
* Menarquia a los 13 años.
* Ciclos regulares.
* Menopausia a los 40 años.

Examenfísico:

FC: 90 l.p.m. | FR: 24 r.p.m. | TA: 140/100 mmHg | SO2: 92% |

General:
* Afebril.
Piel:
* Piel morena, deshidratada, turgente, normotérmica al tacto.
* Lesiones descamativas tanto en miembros superiores como inferiores.
* Cabello normoimplantado.
* Onicofagia.
Cabeza:
* Simétrico, sin tumoraciones ni reblandecimientos.
* Cabellonormoimplantado.
Ojos:
* Globos oculares y anexos simétricos.
* Conjuntiva y esclerótica normal.
* Pupilas isocóricas, normoreactivas a la luz.
* Movimientos oculares conservados.
* Campimetría por confrontación: Reducción bilateral del campo visual.
Oído:
* Pabellones auriculares simétricos, normoimplantados, sin secreciones.
Nariz:
*...
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