Historia Clínica Formato

FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre:__________________________ No. Seguro social__________________ Edad:_________

Unidad de procedencia________________ Unidad de inscrripcion:_____________Sexo_________

Domicilio________________________________________________________ Raza____________

Escolaridad:__________________ Religion:___________ Ocupacion:________________________

Edocivil:________________ Telefono:________________________ Gpo. Sanguineo:__________

e-mail:_____________________________ Estudiante que elaboro la H.C_____________________

Tipo deinterrogatorio:____________________ Fecha:___________________________________

Estudiante que elabora la la historia___________________________________________________



ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES


|Padre:|Madre: |
|Edad:|Edad: |
|Escolaridad: |Escolaridad:|
|Profesión u oficio: |Profesión u oficio: |
|Sueldo:|Sueldo: |
|Aportación en la casa:|Quién cuida al niño: |
|Tabaquismo: + / - |Aportación en la casa:|
|Alcoholismo: + / - |Tabaquismo: + / - |
|Drogas: + / -...