Historia clínica interna

Ficha de Identificación.

Nombre: N.G.H
Registro 1017303-4
Sexo Masculino
Edad 17 años
Ocupación: mesero
Lugar de nacimiento: Pachuca, Hidalgo
Estado civil: Soltero

Cuarto 208-2 Sala: Medicina Interna I

Motivo de Consulta: dolor en extremidades inferiores de 3 meses de evolución. Otalgia y otorragia de un mes de evolución

Antecedentes Personales PatológicosCardiovasculares negado
Pulmonares negado
Digestivos negado
Diabetes negado
Renales negado
Quirúrgicos negado
Alérgicos mariscos
Transfusiones negado
Medicamentos ocasional aspirina

Antecedentes Personales No Patológicos
Alcohol: positivo 100 gr. Por semana desde hace 3 años
Tabaquismo: positivo ½ paquete año
Drogas: negado
Inmunizaciones: negado

Antecedentes Familiares:

Abuelos:desconocido

Padre: vive 62 años, aparentemente sano

Madre: Viva 52 años, aparentemente sana

Hermanos: 6 hermanos aparentemente sanos.

PEEA
Inicia su padecimiento actual aproximadamente 4 meses previos a su ingreso con palidez generalizada acompañada de ardor al orinar, mareos en 3 ocasiones de duración de 20 minutos que se limitan al reposo y cefaleas ocasionales (aproximadamente 3veces por semana) que remitían al ingerir aspirina continua con los síntomas 1 mes y comenzó a presentar dolor en miembros inferiores por debajo de la articulación de la rodilla intensidad 9/10 que se presentaba a lo largo del día, todos los días acompañado de debilidad e hiporexia, por lo que acude con médico particular que le receta pomada no especificada para el dolor muscular, que no aliviael dolor 3 semanas de continuar con los síntomas al despertar nota sangrado escaso de oído derecho además de presentar otalgia, presentándose en varias ocasiones a la semana, durante un mes, el dolor de extremidades aumenta de intensidad por lo que decide acudir a consultar al hospital. Refiere además haber presentado fiebre no cuantificada en pocas ocasiones y pérdida de peso importante en losúltimos 3 meses.

DNR dolor abdominal, artralgias,

DPR síndrome anémico, perdida de peso, dolor muscular, fiebre, otorragia y otalgia.

Interrogación por aparatos y sistemas

Síntomas generales
Cambios en el peso O
Fiebre/escalofríos O
debilidad O
Oftalmología
Visión borrosa O

Oído
Hipoacusia O Otorragia O
OtalgiaO

Nariz
SDP

Boca, faringe y laringe
Gingivorragia O

Sistema gastrointestinal
Anorexia O

Sistema respiratorio
SDP

Cardiovascular
SDP

Sistema urinario
Disuria O

Sistema neurológico
Cefalea O Debilidad O

Sistema hematopoyético
Sangrados anormales O

Sistema músculo esquelético
Mialgias O
Debilidad muscular O

Examenpsiquiátrico y alteraciones en la conducta o comportamiento
SDP

Exploración física.

Inspección general: Masculino edad aparente a la cronologica, en posición decúbito dorsal, ubicado en las 3 esferas, con palidez generalizada.

Signos Vitales. Urgencia
T.A. 130 /80mmHg F.C. 128 ppm FR. 15 rpm Temp.: 38 °C Peso: 60 Kg Talla:1.65 m

Signos Vitales.
T.A.100 /70mmHg F.C. 95 ppm FR. 20 rpm Temp.: 38 °C Peso: 60 Kg Talla:1.65 m
Cabeza:
Normocefala, sin lesiones o cicatrices evidentes, palidez generalizada, sin ictericia, cavidad oral con datos de gingivorragia, y mucosa palida, dentadura completa sin prótesis dental. Oido derecho con presencia de costras hemáticas escasas en concha, conducto con secrecionesserohematicas.

Cuello:
Cuello cilíndrico, con palidez en la piel, sin presencia de lesiones, cicatrices o masas evidentes, tráquea central, tiroides no palpable, sin soplos carotideos audibles, presión venosa yugular 3cm por encima del ángulo de Louis, pulso carotideo ++++

Tórax:
Tórax cilíndrico, palidez de la piel, sin presencia de heridas o cicatrices, simétrico, maniobras de amplexión y...