Historia clinica paciente internado

HISTORIA CLINICA DEL PACIENTE INTERNADO |

La Historia, es la relación escrita de la enfermedad de un paciente, sus antecedentes y evolución con el paso del tiempo. Es un documento medico con características de la enfermedad., hallazgos, configuraciones de síndromes, diagnósticos y procedimientos terapéuticos. Su lectura debe ser clara para un adecuando razonamiento medico. Consta de orden ybuena letra, para mantener unos niveles de comunicación claros y concisos de la evolución de nuestro paciente.
Es también un documento científico, ya que sus aportes y manifestaciones deben seguir una secuencia lógica del conocimiento para lograr una interpretación adecuada de los signos y síntomas del paciente, las patologías son como una ciencia que surge de diferentes observaciones que serefieren a la Historia Clínica.
De igual manera la Historia Clínica es reconocida como documento legal, que puede emplearse como testimonio del proceso que llevado acabo con el paciente como tratamientos para su mejoría, dando fe y sentido de las adecuadas normas y buenas prácticas clínicas. La Historia clínica es vista también como un documento económico, ya que las medidas tomadas para elbienestar tienen un costo y debe ser cancelada por la institución y el paciente.
Debe considerarse de igual manera como documento humano, que refleja la situación que se maneja médico- paciente, fundamentando así la curación y el alivio.

ESTRUCTURA
ANAMNESIS: indagación por medio de preguntas acerca de las características y antecedentes del paciente, solo es realizada por el médico ya que con esta sehace una base real del estado del paciente. es también conocido como un interrogatorio, que se maneja de acuerdo a un orden para no obviar detalles y tener una buena practica para tener una información plena de lo que puede aquejar al paciente. Se recomienda no utilizar una forma de habla igual a la del paciente, sino utilizar términos médicos, que sean incluidos en la historia, si el pacienterequiere una explicación es importante que se haga de forma clara pero sin perder la etiqueta.
La anamnesis se considera la parte primordial, para la realización de la Historia Clínica, con esta se determina alrededor del 50% del diagnostico de algunos casos, es de especial trascendencia ya que en la vida tan agitada que se vive en los centros de atención ha ocasionado la inexplicable situación deconvertir la anamnesis en una conversación breve, efímera y sin profundidad.
DATOS PERSONALES: se deben colocar los datos de identificación del paciente desde el punto de vista civil, ya que permitirá servir para un mejor conocimiento del paciente y la enfermedad.
MOTIVO DE CONSULTA: es la caratula de la Historia Clínica, en pocas palabras se resume el sistema afectado, los signos, síntomas ycronología. La interacción que tiene como finalidad, realizar un diagnostico o procedimiento terapéutico que nos determine si es recomendable internarlo.
ENFERMEDAD ACTUAL Y SUS ANTECEDENTES: La enfermedad actual recomienda la redacción precisa y en orden cronológico de todo el padecimiento del paciente. Es de gran importancia llevar consecutivita de tratamiento par no repetir procedimientos amenos que se necesario. Es importante anotar todos aquellos antecedentes relevantes que conlleven una secuencia familiar, que perjudiquen su evolución.
ANTECEDENTES PERSONALES:
* FISIOLOGICOS: Aspectos relacionados con el nacimiento, crecimiento y maduración. En las mujeres se hacen anotaciones de sus periodos y ciclos menstruales, y inicio de actividad sexual.
* PATOLOGICOS: hechosnegativos del pasado, y que tienen repercusión en el presente y futuro.
ENFERMEDADES DE LA INFANCIA: es importante aunque difícil recordar enfermedades o afecciones significativas en la infancia, que nos darán el punto de partida del tratamiento al paciente con patologías actuales.
ENFERMEDADES MÉDICAS: depende de las consultas realizados a lo largo de la vida, es importante no omitir de talles más...