Historia Clínica Neumo Atipica Pedia

HISTORIA CLÍNICA
NO. REG. 5527-36 NOMBRE: H/a María Lucas Hernández EDAD: 20 días
FECHA NAC: 20.04.11 ORP/ Cajolá, Quetzaltenango SEXO: femenino
MC: Tos y fiebre de +- 48 hrs de evolución
HEA: padre refiere que pte nació por PES con comadrona en buenas condiciones pero hace 2 días inició con tos seca y fiebre no cuantificada por termómetro, la tos se fue tornando productiva y con esputoblanquecino. Posteriormente inicia con disminución de la succión y dificultad respiratoria por lo que consulta a centro de salud pero allí le indican que debe ir al hospital por lo que deciden consultar.
REVISIÓN POR SISTEMAS:
Piel: n/r
Cabeza: n/r
Nariz: n/r
Boca: n/r
Garganta: n/r
Cuello: n/r
Aparato circulatorio:
Aparato respiratorio: padre refiere tos seca de +- 48 hrs de evolución, queluego se hace productiva con esputo blanquecino, además inicia con dificultad respiratoria de +- 12 hrs de evolución.
Gastrointestinal: n/r
Genitourinario: n/r
Neurológico: padre refiere disminución de la succión de +-12 horas de evolución.
Muscular: n/r
Endocrino: n/r
PERFIL SOCIAL: Padre de 22 años, alfabeto.
Madre de 24 años, analfabeta.
Padre refiere poseer casa propia de block,con 2 habitaciones, cuentan con letrina y agua para uso y consumo diario proviene de un pozo.
Padre refiere tener un perro como mascota.
ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLÓGICOS: padre no refiere.
ANTECEDENTES PERSONALES
PRENATALES: padre refiere que madre ha cursado con una única gesta y que madre de pte durante el embarazo tuvo una ITU que resolvió con tx médicamentoso.
PERINATALES: padrerefiere que pte es producto de PES, nació con comadrona en su casa.
POSNATALES: padre no refiere.
ALIMENTACION: lactancia natural.
INMUNIZACIONES: ninguna.

* Examen Físico
FR: 75x’ FC: 178x’ Temp.: 38.7’C CC: 36cms Peso: 2.8 kg Longitud 52 cms
Sp02: 86%
Apariencia general: paciente alerta, hipoactivo, febril, en regulares condiciones generales.
Piel: hipertérmica,sudorosa, no se observan cambios de coloración en piel ni en mucosas.
Cabeza: normocéfalo, sin alteraciones estructurales ni traumáticas.
Ojos: simétricos, cornea transparente, buen movimiento ocular, pupilas isocoricas reactivas a la luz.
Oídos: de implantación simétrica, conductos auditivos sin alteraciones.
Nariz: se observa aleteo nasa, tabique nasal centrado e integro, no se observansecreciones.
Boca: comisuras labiales simétricas, no se observan lesiones, orofaringe sin hiperemia.
Cuello: móvil, simétrico, no hay masas palpables.
Tórax: simétrico, expandible, taquipnéico, se observa leve retracción subcostal, pulmones: se auscultan estertores crepitantes finos en región apical derecha, además sibilancias en ambos campos pulmonares, corazón rítmico, taquicárdico, sin soplos.Abdomen: semi-globoso, RGI normales, blando, depresible, no se palpa bazo, hígado se palpa 1cm por debajo del borde subcostal derecho, no se palpan masas.
Urogenital: de aspecto normal.
Extremidades: móviles, simétricas.
Neurológico: pte alerta, hipoactivo, con disminución de la succión, moro completo, reflejo palmo-plantar presente.

LABORATORIOS
Hematología: RGB: 15,700/m3 Gra: 47% Linf: 42%Hb: 11.4mg/dl Ht: 34.3% Plt: 279,000
PCR: 96
PRUEBAS DE GABINETE
Rx de tórax: se observa Rx en proyección A/P, levemente rotada, con 8 EIC, hay aplanamiento costal, relación cardio-torácica 57%, tráquea central, se observa patrón alveolar e imagen radiopaca en lóbulo superior del pulmón derecho.
LISTADO INICIAL DE PROBLEMAS
1. Tos productiva
2. Hipertermia
3. Taquipnea
4.Taquicardia
5. SpO2: 86%
6. Aleteo nasal
7. Leve retracción subcostal
8. Estertores crepitantes finos en región apical de pulmón derecho
9. Sibilancias
10. PCR= 96
11. Rx de tórax con aplanamiento costal, patrón alveolar e imagen radiopaca en lóbulo superior del pulmón derecho

ANÁLISIS
Por lo presentado en la anamnesis sumado al exámen físico y pruebas de laboratorio...