Historia Clinica Neumo

HISTORIA CLÍNICA
ANAMNESIS
Fecha de admisión: 12/07/15 Fecha del examen: 21/07/15

INFORMANTE: Paciente confiable

FILIACIÓN:
Nombre y Apellidos : Marco Cubas Jaeger
Sexo : Masculino
Edad : 54 años
Ocupación : Vendedor
Estado civil : Casado
Grado de instrucción : Superior completa
Domicilio : Calle Paris 365- San Nicolas
Procedencia : Trujillo
Religión : Cristiana
Lugar denacimiento y fecha de nacimiento: Chiclayo, 9 de setiembre de 1960

PERFIL DEL PACIENTE:

Modo de vida actual:

El paciente actualmente vive con su esposa y sus tres hijos, y manifiesta que no tiene ningún tipo de problemas familiares en su hogar. La vivienda en la cual reside es una casa de dos pisos, en la cual sus padres y su hermano viven independientemente en el primer piso, y el paciente ysu familia viven en el segundo; su hogar consta de 4 habitaciones, 3 baños, una sala, un comedor y una cocina, y cuenta con todas las necesidades básicas, y también posee algunas mascotas como 4 gatos y 2 perros.
Actualmente no trabaja debido a una operación que le realizaron hace casi dos meses, y refiere haber trabajado antes en ventas y teniendo un ingreso mensual de 5000 soles.
El pacientepertenece a la religión cristiana, y asiste a la iglesia todos los domingos con su familia.
Refiere tener una alimentación sana, baja en sal y azúcar
Desayuno: Avena con leche y pan con huevo/ mortadela.
Almuerzo: arroz con menestras y su presa de pollo/ carne
Cena: pan con palta y café/ te









Comida al día
Aporte calórico
Desayuno
Avena con leche (350 kcal)+ pan con huevo (310 kcal)
660kcal
Almuerzo
Arroz con menestra y con guiso de pollo (750 Kcal) + refresco de limón (64 kcal)

814 kcal
Cena
Café (58 kcal) + Pan con palta (250 kcal)
318 Kcal
total

1792 kcal



Bebe regularmente café (1 taza), refiere tomar bebidas alcohólicas­­­ ocasionalmente solo en reuniones. Y refiere haber fumado cigarrillos por 20 años, el paciente manifiesta que fumaba dos cigarros al día, y luego lodejaba por 2 o 3 semanas para luego volver a fumar, pero dejo de hacerlo hace más de un año. No consume ningún tipo de droga y los medicamentos que estuvo tomando fueron omeprazol y milanta cuando sentía dolor por la gastritis que padecía.

Día rutinario: el paciente refiere levantarse todos los días a las 7:00 am, luego realiza su aseo personal, toma su desayuno a las 7:30 y luego se dirige a sutrabajo hasta las 12:30 pm; regresa a su casa a almorzar y se va a trabajar nuevamente, regresa a las 8:00 pm, cena a las 8:30 pm, y finalmente se va a dormir a las 11:00 pm.
Datos bibliográficos: Nació en Chiclayo por parto normal, con talla y peso adecuado, tiene 2 hermanos. Estudio su primaria y secundaria en Chiclayo y a los 18 años vino vivir a Trujillo para realizar sus estudios superiores enla Instituto de Chan Chan y terminó la carrera de Ingeniería Mecánica, no consiguió trabajo en su rama, por lo que decidió trabajar como vendedor hasta la actualidad.

Motivo de CONSULTA: Fiebre y tos no productiva

ENFERMEDAD ACTUAL:

TE: 2 días. FI: brusco CE: progresivo

Paciente manifiesta que dos días antes de ser hospitalizado presentó una tos no productiva, que no era constante duranteel día, además presentaba una fiebre de 38°C y malestar general, por lo cual el paciente al siguiente día decide tomar unas pastillas, el cual no recuerda el nombre, para la fiebre debido a que los síntomas persistían. Al siguiente día el paciente decide ir al hospital, en el cual se le realizaron algunos exámenes de laboratorio y una radiografía de tórax, para luego ser hospitalizado.Funciones biológicas:
Apetito: conservado
Sed: conservada
Orina: conservada, 3 o 4 veces al día de color amarillo
Deposiciones: conservadas, 3 deposiciones blandas y amarillentas
Sueño: conservado, 8 horas diarias
Peso: El paciente refiere haber bajado 20 kg en un mes aproximadamente, y actualmente pesa 62 kg.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
Inmunizaciones: refiere haberse colocado todas sus vacunas como...