P3 HISTORIA CL NICA

HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA

I. FILIACIÓN:

a) Nombre : José Francisco Gutierrez Condori
b) Edad : 23 años
c) Sexo : masculino
d) Raza : mestizo
e) Idioma : castellano
f) Nacionalidad : Peruano
g) Lugar de nacimiento : Tacna
h) Lugar de procedencia :Tacna
i) Estado civil : soltero
j) Grado de instrucción : primaria completa
k) Domicilio : Ciudad Perdida Lateral1
l) Religión : Católica
m) Ocupación : Electricista, agricultor
n) Fecha de ingreso : 04/05/2012
o) F. confección de la H.C : 18/05/2012; 10:30 am
p) Persona responsable : Ronalda Condori Mamani (madre)
q) Tipo de anamnesis : Directa

1. ENFERMEDAD ACTUAL:
Tiempo de enfermedad : 3 años
Forma de Inicio : insidioso
Curso : progresivo
Síntomas principales : adiccióndepresión
agresividad
Relato cronológico de la enfermedad:
Paciente de 23 años, refiere inicio de enfermedad hace 3 años con ingesta de alcohol, la cual fue incitada por sus hermanos, la cual era todos los fines de semana, sin embargo, era en pequeñas cantidades, la cual se incrementó poco a poco en frecuencia; sin embargo, el paciente refiere que su consumo de alcohol se incrementó en cantidady frecuencia, que comenzaron las discusiones en su casa, en especial con su madre; hasta que en una ocasión llega al hospital de Tacna (marzo del 2010) por problemas de intoxicación, debido al consumo de una mezcla de bebidas (vino, cerveza y pisco). Posterior a ello, su consumo de alcohol disminuyó, evitaba el consumo de alcohol en lo posible, pero no es hasta que el paciente, refiera haberperdido a su perro (mascota), a la cual le tenía mucho cariño, pues entró en depresión, y su consumo de alcohol fue excesivo nuevamente, hasta tal punto de llegar al hospital por problemas de intoxicación por alcohol (febrero del 2011), fecha en la cual no recuerda muy bien los sucesos; y nuevamente es tratado por alcoholismo.
Luego de ello, su consumo volvió a disminuir, sin embargo, cada vezincrementaba poco a poco; y comenzó a presentar cambios en su personalidad cuando se encontraba bajo los efectos del alcohol, llegando a un estado agresivo, destruyendo objetos y agrediendo a familiares; por lo cual es llevado nuevamente al hospital (4 de mayo del 2012), donde lo vuelven a internar; estando en tratamiento y con actitudes nuevas, reconociendo su problema y buscando una solución para elmismo.

Funciones biológicas:
Apetito : Conservado
Sed : Conservado
Sueño : Duerme regular, a veces duerme bien, otras no, suele despertarse muy pocas veces durante algunas noches
Orina : sin alteraciones,
Deposiciones : sin alteraciones,
Variación de peso: refiere haber bajado uno a 4 kilos en el último mes.


II. HISTORIA FAMILIAR.

III. PADRE : De 81 años, alcoholismo desde hace 5años, antes discusión, ahora buena relación
IV. MADRE : De 61 años, sufre de hipertensión arterial; posee buena relación con ella.
V. HERMANOS : Tiene dos hermanos; uno de 41 y otro de 38 años, ambos presenta un grado de consumo de alcohol moderado, la relación con el paciente es regular.
VI. SOBRINOS : Tiene 5 sobrinos, aparentemente sanos.

III. HISTORIA PERSONAL:

ANTECEDENTES PERSONALESFISIOLÓGICOS

a) Prenatales:
Meses de gestación : 9 meses
Enfermedades intercurrentes : no refiere
Fármacos recibidos : no refiere
Control prenatal : no refiere
b) Natales:
Edad gestacional : 9 meses
Parto : eutósico
Peso y talla : no refiere
c) Postnatales:
Lactancia y ablactancia : no refiere
Desarrollo psicomotriz : sin alteraciones
Edad de primeros pasos : norefiere
Dentición : adecuada
Primeras palabras : no refiere
Crecimiento : sin alteraciones
Control de esfínteres : adecuado
d) Actividad Sexual : inicio de actividad sexual a los 18 años, ha tenido dos parejas, refiere uso de métodos anticonceptivos.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

a) Inmunizaciones : completas
b) Alergias : niega
c) Hábitos nocivos:
Bebidas...