HISTORIA CL NICA Para Hacer
Páginas: 5 (1010 palabras)
Publicado: 5 de agosto de 2015
FECHA DE IDENTIFICACION
NOMBRE: Jaime Antonio Pérez García
EDAD: 44 años FECHA DE NACIMIENTO: 1971
SEXO: masculino
DIRECCION: Iztapalapa, calle Francisco villa, avenida: Jorge Jiménez
LUGAR DE ORIGEN: Toluca, estado de México
OCUPACION: anteriormente y ahora refiere que su ocupación es comerciante de productos para limpieza
ESTADO CIVIL: casado
ESCOLARIDAD: secundaria
RELIGION: católicoINTERROGATORIO: directo y confiable
FECHA DE INGRESO: 15 de septiembre 2014
FAMILIAR A QUIEN AVISAR: esposa, Sra. Juana Álvarez Robledo
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Abuelo paterno finado en la senectud, desconoce la causa de muerte.
Abuela paterna finada en la senectud, a causa de cáncer de estómago.
Abuelo materno finado en la senectud, desconoce la causa.
Abuela materna finada en lasenectud, desconoce la causa de muerte.
Padre de 75 años padece Artritis + Osteoporosis, niega patologías como DM e Hipertensión.
Madre de 64 años de edad con dx de DM2 desde hace 35 años controlado + Asma + Osteoporosis.
Tiene 9 hermanos aparentemente sanos.
Tiene 2 hijos, de 19 y 16 años; mujer y hombre respectivamente, aparentemente en buen estado de salud.
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS, NEUROLOGICAS,MENTALES, RENALES, ENDOCRINAS, Y DE LOS SENTIDOS: interrogados y negados
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
VIVIENDA:
Habita una casa del tipo urbano construida de ladrillo y cemento, bien ventilada, con baño dentro de la misma, cuenta con todos los servicios intradomiciliarios, como son: luz eléctrica, gas, agua potable, drenaje y servicio de recolección de basura de 3 o 4 veces porsemana.
Convive con tres personas más y un perro, comparte habitación con su esposa y refiere el paciente tener dos recamaras más para cada uno de sus hijos.
ALIMENTACION:
Su alimentación es regular en calidad, y deficiente en cantidad, come 2 veces al día ya que: “por su trabajo no tiene tiempo”.
Entre los alimentos que el paciente refiere consumir están: frutas 2/7, verduras 3/7, carnes rojas4/7 carnes blancas 1/7, mariscos 0/7, cereales 2/7.
Consume por automedicación bedoyecta “El considera que son complementos vitamínicos” y nos refiere que consume con frecuencia “Alka-seltzer” para la indigestión.
INMUNIZACIONES:
El paciente afirma tener todas las inmunizaciones aunque no recuerda fechas ni nombre de estas.
TRABAJO, DESCANSO Y SUEÑO:
El paciente refiere que su actividadlaboral abarca 8 horas diarias, tardando en el traslado aproximadamente 1 hora, también menciona que mantiene un habito de sueño de alrededor de 6 o 7 horas.
PRÓTESIS:
Solo refiere utilizar lentes para leer, no como uso prolongado.
PASATIEMPOS:
En su tiempo libre indica que se dedica a ver televisión o a esta con su familia.
INTEGRACIÓN FAMILIAR:
Indica que la relación con su familia es regular,mencionando que como en todas las casas hay problemas.
ACTITUD:
Mantiene un estado emocional alegre y se observa una actitud positiva ante la vida.
TABAQUISMO:
Presenta tabaquismo por 30 años a razón de una cajetilla al día, refiere que inicia su consumo desde la edad de 20 años.
ALCOHOLISMO:
Alcoholismo positivo desde los 18 años de edad llegando a la embriaguez cada dos semanas, refiere quetrae una botella siempre en su coche, pero solo ingiere una o dos copas al día.
DEPORTES:
No practica ningún deporte y lleva una vida sedentaria.
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
No aplica este interrogatorio.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
ENFERMEDADES CONGENITAS: interrogadas y negadas
ENFERMEDADES PROPIAS DE LA INFANCIA: Durante la infancia padeció varicela, sarampión, y gripes norecuerda las edades exactas.
ANTECEDENTES QUIRURGICOS: No se tienen antecedentes quirúrgicos.
ANTECEDENTES TRAUMATOLOGICOS: sufre un traumatismo craneoencefálico (sin tratamiento medico hospitalario) en accidente de motocicleta.
ANTECEDENTES ALERGICOS: interrogadas y negadas
TRANSFUSIONES: interrogadas y negadas
INTOXICACIONES: interrogadas y negadas
HOSPITALIZACIONES: es hospitalizado en el...
NOMBRE: Jaime Antonio Pérez García
EDAD: 44 años FECHA DE NACIMIENTO: 1971
SEXO: masculino
DIRECCION: Iztapalapa, calle Francisco villa, avenida: Jorge Jiménez
LUGAR DE ORIGEN: Toluca, estado de México
OCUPACION: anteriormente y ahora refiere que su ocupación es comerciante de productos para limpieza
ESTADO CIVIL: casado
ESCOLARIDAD: secundaria
RELIGION: católicoINTERROGATORIO: directo y confiable
FECHA DE INGRESO: 15 de septiembre 2014
FAMILIAR A QUIEN AVISAR: esposa, Sra. Juana Álvarez Robledo
ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
Abuelo paterno finado en la senectud, desconoce la causa de muerte.
Abuela paterna finada en la senectud, a causa de cáncer de estómago.
Abuelo materno finado en la senectud, desconoce la causa.
Abuela materna finada en lasenectud, desconoce la causa de muerte.
Padre de 75 años padece Artritis + Osteoporosis, niega patologías como DM e Hipertensión.
Madre de 64 años de edad con dx de DM2 desde hace 35 años controlado + Asma + Osteoporosis.
Tiene 9 hermanos aparentemente sanos.
Tiene 2 hijos, de 19 y 16 años; mujer y hombre respectivamente, aparentemente en buen estado de salud.
ENFERMEDADES HEMATOLOGICAS, NEUROLOGICAS,MENTALES, RENALES, ENDOCRINAS, Y DE LOS SENTIDOS: interrogados y negados
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
VIVIENDA:
Habita una casa del tipo urbano construida de ladrillo y cemento, bien ventilada, con baño dentro de la misma, cuenta con todos los servicios intradomiciliarios, como son: luz eléctrica, gas, agua potable, drenaje y servicio de recolección de basura de 3 o 4 veces porsemana.
Convive con tres personas más y un perro, comparte habitación con su esposa y refiere el paciente tener dos recamaras más para cada uno de sus hijos.
ALIMENTACION:
Su alimentación es regular en calidad, y deficiente en cantidad, come 2 veces al día ya que: “por su trabajo no tiene tiempo”.
Entre los alimentos que el paciente refiere consumir están: frutas 2/7, verduras 3/7, carnes rojas4/7 carnes blancas 1/7, mariscos 0/7, cereales 2/7.
Consume por automedicación bedoyecta “El considera que son complementos vitamínicos” y nos refiere que consume con frecuencia “Alka-seltzer” para la indigestión.
INMUNIZACIONES:
El paciente afirma tener todas las inmunizaciones aunque no recuerda fechas ni nombre de estas.
TRABAJO, DESCANSO Y SUEÑO:
El paciente refiere que su actividadlaboral abarca 8 horas diarias, tardando en el traslado aproximadamente 1 hora, también menciona que mantiene un habito de sueño de alrededor de 6 o 7 horas.
PRÓTESIS:
Solo refiere utilizar lentes para leer, no como uso prolongado.
PASATIEMPOS:
En su tiempo libre indica que se dedica a ver televisión o a esta con su familia.
INTEGRACIÓN FAMILIAR:
Indica que la relación con su familia es regular,mencionando que como en todas las casas hay problemas.
ACTITUD:
Mantiene un estado emocional alegre y se observa una actitud positiva ante la vida.
TABAQUISMO:
Presenta tabaquismo por 30 años a razón de una cajetilla al día, refiere que inicia su consumo desde la edad de 20 años.
ALCOHOLISMO:
Alcoholismo positivo desde los 18 años de edad llegando a la embriaguez cada dos semanas, refiere quetrae una botella siempre en su coche, pero solo ingiere una o dos copas al día.
DEPORTES:
No practica ningún deporte y lleva una vida sedentaria.
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
No aplica este interrogatorio.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
ENFERMEDADES CONGENITAS: interrogadas y negadas
ENFERMEDADES PROPIAS DE LA INFANCIA: Durante la infancia padeció varicela, sarampión, y gripes norecuerda las edades exactas.
ANTECEDENTES QUIRURGICOS: No se tienen antecedentes quirúrgicos.
ANTECEDENTES TRAUMATOLOGICOS: sufre un traumatismo craneoencefálico (sin tratamiento medico hospitalario) en accidente de motocicleta.
ANTECEDENTES ALERGICOS: interrogadas y negadas
TRANSFUSIONES: interrogadas y negadas
INTOXICACIONES: interrogadas y negadas
HOSPITALIZACIONES: es hospitalizado en el...
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