HISTORIA CLINICA 1

HISTORIA CLINICA
1.- FILIACIÓN
Nombre: Walter Obando Herrera
Edad: 80 años Fecha de nacimiento: 14/12/1935
Sexo: Masculino
Raza: caucásico
Idioma:Castellano
Religión: Ateo
Estado Civil: Casado
Ocupación: Médico Veterinario
Grado de instrucción: superior completo
Nacionalidad: Peruana
Lugar de nacimiento: Mollendo
Procedencia: ArequipaDomicilio: Urb . Tahuaicani 830
Fecha de ingreso: 02/09/2015
Fecha de elaboración de la historia: 07/09/2015
Informante: Paciente
Elaborada por: Joan Navarro y Kristell Sanchez

2.- TIEMPO DE ENFERMEDAD: 3horas

3.- SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES: Disnea, epistaxis, edema de ambos miembros inferiores
Inicio: brusco Curso: progresivo

4.- ENFERMEDAD ACTUAL O RELATO: paciente refiere que estabadescansando en su casa, cuando de repente sintió una dificultad respiratoria, posteriormente tuvo un sangrado nasal; un día antes se percató de una hinchazón en ambos miembros inferiores. Como antecedentesrefiere que tuvo un Infarto agudo de miocardio hace 20 años y que se agita a pequeños esfuerzos, inclusive al reposo. Por todo ello el paciente acude de inmediato a emergencias del Hospital Yanahura.Funciones biológicas:
Apetito: conservado
Sed: conservada
Sueño: conservado
Orina: conservada
Heces: 1 al día de consistencia pastosa sin presencia de moco o sangre

5.- ANTECEDENTES
5.1PERSONALES
Fisiológicos: Paciente nacido de parto eutócico con atención domiciliaria, lactancia materna hasta los 3 año de edad aproximadamente, aparentemente no le colocaron ninguna vacuna, desarrollopsicomotriz aparentemente normal de acuerdo a la edad.

Hábitos nocivos:
a. Té: niega
b. Alcohol: ocasionalmente, socialmente
c. Tabaco: niega,
d. Café: 2 tazas por día
e. Drogas: niega

Alimentación: Buenacantidad y calidad, come 2 veces al día, usa pocos condimento y poca sal en las comidas, dieta a predominio de verduras, frutas y proteínas.

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