Historia clinica adultos

Páginas: 3 (508 palabras) Publicado: 28 de julio de 2010
Se ruega completar este folleto diseñado con el fin de obtener información acerca del paciente que solicita tratamiento.
Los datos que a continuación se solicitan son de suma importancia, por loque le pedimos lea con atención. Sus comentarios adicionales serán bien recibidos. Toda la información que se obtenga será confidencial y para uso exclusivo del Psicólogo. Si tiene alguna duda,pregúntenos y estaremos a sus órdenes para responderle.

HISTORIA CLÍNICA ADULTOS

1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

|NOMBRE ||
|EDAD | |
|SEXO| |
|FECHA DE NACIMIENTO ||
|LUGAR DE NACIMIENTO | |
|ESCOLARIDAD| |
|OCUPACIÓN ||
|LATERALIDAD (DIESTRO – ZURDO) | |
|RELIGIÓN| |
|DIRECCIÓN ||
|TELÉFONO | |
|CORRRO ELECTRÓNICO...
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