Historia clínica-adultos

HISTORIA CLÍNICA para ADULTOS

Nombre: Edad: Fecha:
Domicilio:Profesión: Estado civil: Teléfono:

1.MOTIVO DE CONSULTA:

2.FACTORES DESENCADENANTES DEL EPISODIO ACTUAL :

3. ANTECEDENTES PERSONALES:3.1.Estado somático actual y pasado. Hábitos de salud y dieta
3.2.Antecedentes de trastornos psiquicos

4. ANTECEDENTES FAMILIARES Y VALORACIÓN DEL SOPORTE SOCIO-FAMILIAR :
4.1.Composiciónfamiliar: Sexo, Edad, Parentesco, Profesión (Familiográma)
4.2 Reacción y/o apoyo familiar al trastorno actual
4.3 Calidad y cantidad de relaciones sociales
4.4 Problemas y satisfacciónconyugal o de pareja
4.5 Problemas y satisfacción laboral-estudios
4.6 Análisis Funcional. Donde-Cuándo sucede. Qué pasa Antes-Después del problema?

5. ÁREAS IMPLICADAS:
Este apartado puedeservir como guía para profundizar aún más en determinados aspectos no recogidos anteriormente

5.1.Área cognitiva:
• Preocupaciones más frecuentes y molestas
• Ideación suicida.Actitud ante la vida. Ganas de vivir y razones de ello
• Autovaloración personal: Aspectos mas positivos y negativos de si-mismo
• Satisfacción con la imagen/aspecto corporal
• Sueños yfantasías más frecuentes (agradables y desagradables)
• Expectativas de tratamiento (a qué causa atribuye su malestar y cual cree que es la intervención a desarrollar y el papel que le correspondeen la misma)

5.2.Área afectiva:
• Estado de ánimo actual más frecuente
• Principales temores actuales
• Principales desencadenantes de ira actuales
• Situaciones, actividades ypersonas con las que se siente más tranquilo y más alterado
• Como suele expresar sus emociones más intensas (amor, ira..) y a quién?

5.3.Área somática
• Preocupaciones respecto al...