Historia clinica de ortodoncia

Páginas: 4 (978 palabras) Publicado: 25 de agosto de 2012
FACULTAD DE ODONTOLOGIA
SUBAREA DE ODONTOPEDIATRÍA


HISTORIA CLINICA DE ORTODONCIA PREVENTIVA E INTERCEPTIVA

1. IDENTIFICACIÓN H. C. No. _____________

Nombre:______________________________________ Identificación: _____________________
Fecha de Nacimiento: ____________________________ Edad: _________ años, ________ meses.
Dirección: _____________________________________Teléfono: __________________________
Nombre del padre: ____________________________ Ocupación: __________________________
Nombre de la madre: __________________________ Ocupación:__________________________
Remitido por: _____________________________________________________________________
Nombre del estudiante responsable: __________________________________________________

Motivo de consulta:______________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Historia de la enfermedad actual:_____________________________________________________
________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

2.ANTECEDENTES

PERSONALES (médicos generales):
▪Prenatales:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
▪ Natales:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
▪Postnatales:________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
ODONTOLÓGICOS:...
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