Historia Clinica De Pie Diabetico

Por: Alejandra Marin-Venezuela
Nombre: Idalides Peñate
Edad: 85 años
Procedencia: Colombia
Direccion Actual: Barrio Jose Ali, Sector El Marite
Ocupacion: Ama de Casa

Motivo de Consulta: Lesion en pie izquierdo

Enfermedad Actual: Paciente con diagnostico de Diabetes Tipo II desde hace aproximadamente 30 años tratada en un principio con Euglucon (Glibenclamida) y desde haceaproximadamente 2 años con Insulina NPH ( 10 unidades Mañana y 10 unidades Noche) sin dieta no controlado, hipertensa diagnosticada hace aproximadamente 10 años tratada con Enalapril el cual cumple en forma irregurar sin dieta no controlada con antecendetes de pie diabetico en el año 2006 ( excision de falanges del primer dedo del pie derecho s/c) refiere presentar desde el 30 de diciembre de 2011,mientras seencontraba de vacaciones en Colombia lesion localizada en la region plantar del pie izquierdo, de aparicion espontanea, no dolorosa, por lo es tratado por medico familiar, realizandole un curetaje en su hogar. Con el paso de los dias la lesion persiste y se extiende hacia el 5to y 4to dedo del pie izquierdo con cambios de coloracion, ademas de la aparicion de una nueva lesion en la region anteriorde pierna izquierda razon por la cual acude a centro de salud en Colombia, pero por razones tecnicas no es atendida y decide trasladarse a Maracaibo donde dirige a Clinica de pie diabetico, pero por razones tecnicas no es atendida, y acude a emergencia de este centro hospitalario donde mediante la evaluacion se le diagnostica pie diabetico, le realizan examenes de laboratorio que revelan glicemiaen 58O mg/dl, hemoglobina en 6 g/dl, cifras elevadas (no precisa) de presion arterial y se decide su ingreso el dia 8 de enero.

Negativos Pertinentes: fiebre

Evolucion Intrahospitalaria: desde su ingreso se le realiza 4 transfuciones, examenes de laboratorio que revelan glicemia entre 300 y 200 mg/dl; hemoglobina en 10g/dl. Se le realiza radiografia de pie izquierdo ( desconoce resultados)y eco doppler en miembros inferiores ( desconoce resultados) el 15 de enero le realiza desbridacion quirurgica y la amputacion del 5to y 4to dedo del pie izquierdo, sin complicaciones. Actualmente se encuentra a la espera de curetaje y la realizacion de un eco doppler.

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ANTECEDENTES

Antecedentes Personales

Habitos: Niega habitos tabaquicos, cafeicos, alcoholicos, a drogas ymedicamentos
Sueño: 8 horas aproximadamente.
Peso Usual: 68 kilos Peso Maximo: 94 kilos
Condiciones Higienicas: Acueducto
Vida sedentaria

Antecedentes Patologicos

Enfermedades Infectocontagiosas: Varicela en la infancia s/c Niega: cuadres virales a repeticion, tuberculosis, tos ferina, difteria, fiebre tifoidea, paludismo, gonorrea, sifilis, VIH.

Operaciones y Accidentes: Colecistectomia enel año 1985 en Hospital de Colombia s/c, Apendicectomia en 2002 s/c,
extraccion de la falange del primer dedo de pie derecho año 2006 Clinica de Pie Diabetico.
Accidentes: fractura de humero y femur de lado derecho, Hospitalizacion HUM.

Alergias a alimentos o medicamentos: Niega: asma, rinitis, urticaria, enfermedad del suero, alergia a alimentos y medicamentos.

Otras Enfermedades: HTA,ver enfermedad actual. Niega: Neumonia, neoplasia, enfermedades del colageno, trastonos de la columna e insuficiencia renal.

Antecedentes Familiares

Madre: fallecido a los 72 años,desconoce causa
Padre: Fallecido, desconoce edad y causa
Hermanos: Hija Unica
Hijos: 13, 41 y 60 sanos

Otros Antecedentes: HTA, artritis, epilepsia Niega: enfermedad renal, neoplasias,enfermedadescardiovasculares,ECV.

REVISION DE SISTEMA

Psiquico: Preocupaciones por su enfermedad. Niega preocupaciones familiares, economicas, sociales, profesionales, neurosis, psicosis e insomnio.

Cabeza: Niega cefalea
Ojos: Cataratas diagnosticado hace aproximadamente 5 años Niega: dolor ocular.
Oidos: Niega dolor, secreciones, tinitus, vertigo. Audicion Normal
Nariz: Niega dolor, secreciones, epistaxis....