Historia Clinica Pie Diabetico

HISTORIA CLINICA Fecha: 12-Oct-2012.
Ficha de identificación:
Nombre: Edgar Edwin Contreras Ramos
Edad: 39 años
Sexo: Masculino
Estado Civil: Soltero
Ocupación: Cocinero
Lugar de Origen: Irapuato
Religión: Católica
Escolaridad: Preparatoria
Domicilio: Avenida del trabajo849. Col. Independencia.
Tipo sanguíneo: O Rh + Interrogatorio: Directo
Servicio: Cirugía

Perfil del paciente:
Paciente masculino, congruente en sus tres esferas de conciencia, tiempo, lugar y persona. Con estilo de vida urbano. No confiable, debido a la incongruencia de la información que proporciono durante el interrogatorio. Probable alteración psicológica.Motivo de consulta: Acude por presentar ulcera, en extremidad inferior derecha.
Padecimiento actual: Paciente masculino ingresa a servicio de urgencia por referir lesion en extremidad inferior derecha, con dolor y presencia de secrecion purulenta de 30 días de evolucion. Dicha lesion aparecio a nivel del tercer metatarsiano, en región lateral, la misma que fue aumentando de tamaño, 15 díasdespués de su aparición acudió al médico, el cual trato la lesión y tuvo mejoría, el paciente refiere que después de ingerir carne de cerdo dicha lesión comenzó a infectarse, apareciendo consigo datos de inflamación, así como también dolor e incapacidad para caminar.
Anamnesis por aparatos y sistemas
Síntomas generales: Dolor bilateral de miembros inferiores, dificultad para ambular, cambiosen coloración y descamación de piel refiere tambien cambios en peso corporal, al ingreso al hospital refiere haber pesado 80kg, actualmente tiene un peso de 68kg.
Órgano de los sentidos: Datos preguntados y negados. No hipoacusia, no disminución de la visión o presencia de patologías oculares.
Circulatorio: Preguntados y negados.
Respiratorio: Presencia de tos con 2 días de evolución, la cualse presenta sin expectoración y de manera inconstante, se agrava con los cambios de temperatura.
Digestivo: Datos preguntados y negados.
Nervioso-: Datos preguntados y negados.
Endocrino: Datos preguntados y negados.
Hematológico: Datos preguntados y negado s.
Musculo- esquelético: Datos preguntados y negados.
Antecedentes personales patológicos:
Es alérgico al aguacate.
Niega tabaquismoDrogadicción, comenzó a las 25 años con cocaína por 8 años, actualmente no la consume.
Alcoholismo, comenzó a las 15 años, consumo de 8-15 cubas cada 15 días, actualmente no consume alcohol.
Fractura de tibia y peroné derecha las 8 años.
Antecedente de Diabetes Mellitus con 2 años de Diagnóstico, tratada con insulina 12U por la mañana y metformina cada 12 hrs, 1 por la mañana y 1 por lanoche.
Tuberculosis pulmonar hace 2 años, diagnosticada por pruebas de BARR (+), recibió tratamiento en el centro de salud, por lo que se le realizaron después pruebas de BAAR, siendo estas (-), por lo que actualmente se encuentra erradicada la enfermedad, Vitíligo con dos años de evolución sin tratamiento, presentando la hipopigmentación en zona palmar, periocular y perioral.Antecedentes personales no patológicos:
Alimentación: Consumo de carne 3/7, verduras 2/7, frutas 1/7, cereales 2/7, leche 7/7, huevo 3/7
Habitación: Vive en zona urbana, habitación cuenta con piso, techo y paredes de concreto, con todos los servicios a excepción de agua, piso, tres habitaciones y con cuarto propio, promiscuidad (10 parejas) y vive con 6 personas.

Antecedentes Heredofamiliares:Padres finados.
Madre al parecer de problema cardiaco y desconoce causa de muerte del padre. Dice ser adoptado.
Tiene 2 hermanos con Diabetes y un sobrino con Hipertensión.

Exploración Física:
TA: 130/90
Temperatura: 37 0c
FR: 17x´
Peso: 68kg
Talla: 1.70cm

Habitus exterior: Paciente de sexo aparente masculino, edad aparente mayor a la actual, en buen estado de conciencia 15 en la...