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HISTORIA CLINICA

FICHA DE IDENTIFICACION.
Nombre: R. E. I. V.
Edad: 13 años.
Sexo: Masculino.
Raza: Blanca.
Nacionalidad: Mexicana.
Estado civil: Soltero.
Ocupación: Estudiante.
Lugar de origen: Tuxtla Gutiérrez, Chiapas.
Lugar de residencia: Tuxtla Gutiérrez, Chiapas.
Persona responsable: Miriam Velazco De Iturbe.
Religión: Cristiana.
Piso: Urgencias.
Cama: AP-8.
Fecha deingreso: 04 de diciembre de 2014.











ANTEDEDENTES.

HEREDOFAMILIARES.
Refiere la madre que el adolescente tiene antecedentes heredofamiliares de diabetes mellitus tipo 2 por parte de abuela materna, hipertensión arterial de abuelo materno y carcinoma por parte de abuelo paterno.
PERSONALES PATOLÓGICOS.
El adolescente refiere haber tenido fisuras del brazo derecho (muñeca yradio) hace 8 años, niega la madre alguna otra enfermedad del adolescente durante su infancia.
PERSONALES NO PATOLÓGICOS.
En cuanto a hábitos personales el adolescente refiere baño diario a regadera, evacuaciones diarias (1 evacuación al día), lavarse los dientes 2 veces al día, cambio de ropa 2 veces al día. En cuanto a su vivienda la madre refiere que su hogar cuenta con cuatro cuartos, dosbaños, techo de colado, piso de mosaico y cuenta con los servicios de luz eléctrica, agua potable, alumbrado público y recolección de basura. En su alimentación refiere la madre que su hijo come verduras y frutas la mayor parte de la semana (5 veces a la semana), carnes rojas 3 veces por semana, carnes blancas como son los pescados y pollo 2 veces por semana, consumir poco refresco embotellado,aguas frescas 4 veces a la semana y consumir agua en abundancia (2 a 3 litros al día). El adolescente niega consumir tabaco, alcohol y otras sustancias toxicas para el organismo y refiere realizar deporte (futbol soccer) todos los días, se encuentra cursando el segundo grado de secundaria y escuchar música y tocar la guitarra en sus ratos libres como pasatiempo. La madre nos refiere que en cuanto asus inmunizaciones al adolescente le hace falta únicamente la vacuna doble viral (SR) de los doce años para completar su esquema de vacunación y niega que tengas alergias.
PRENATALES, TRABAJO DE PARTO Y RECIEN NACIDO.
La madre del adolescente refiere que su hijo nació el 24 de marzo del 2001 a las 03:00 am, de sexo masculino, midiendo 49 cm de talla, pesando 3,500 kg, sin acordarse deperímetros cefálico, torácico, abdominal y segmento inferior y que su grupo sanguíneo en A Rh+. La madre refiere tener 36 años, 4 gestas, 4 partos y ninguna cesárea y aborto y que su grupo sanguíneo es O Rh+. Refiere que llevo control prenatal en sus embarazos y que de sus 4 hijos viven 3.
PADECIMIENTO ACTUAL.
El día miércoles (03-12-14) refiere la madre que su hijo comenzó con fiebre de 40ºC, cefalea,mialgias y artralgias y al no ver mejoría acudió el jueves (04-12-14) al hospital en el que se encuentra afiliada.
SINTOMAS GENERALES.
Actualmente el adolescente refiere seguir con leve cefalea, mialgias y artralgias generalizadas y con fiebre de 38ºC.




INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.

Aparato Digestivo.
El adolescente niega sufrir de halitosis, tener la boca seca ya que tomaagua constantemente, mastica bien, no presenta disfagia, niega pirosis, dolor abdominal, meteorismo , y que sus evacuaciones son diarias, de color café oscuro, pastosas y no huelen fétido.
Aparato Cardiovascular.
El paciente refiere presentar leve cefalea, niega acufenos, fosfenos, dolor precordial y alguna otra manifestación.
Aparato Respiratorio.
El paciente niega presentar tos, disnea,dolor torácico y alteraciones en la voz.
Aparato Urinario.
El paciente refiere acudir al sanitario de forma regular de acuerdo a la cantidad de agua que consuma en el día, aproximándole de 4 a 5 veces al día, refiere que su orina suele ser color amarillo claro, sin olor característico, sin disuria, no presenta dolor lumbar ni datos de anemia.
Aparato Genital.
El paciente no refiere tener...