Historia clinica

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  • Publicado : 3 de noviembre de 2011
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Historia Clínica
Anamnesis:
I. Datos Generales
Nombre: Maria Erlinda Carrasco
Edad: 68 años
Sexo: femenino
Lugar de procedencia: aldea Sabana Grande F. M.
Fecha de nacimiento: 3 de febrero de 1943
Lugar de residencia: aldea Sabana Grande F. M.
Estado civil: casada
Ocupacion: ama de casa
Raza: mestiza
Religion: Evangelica
Escolaridad: analfabeta

II. Síntoma principalDolor abdominal y vomito postprandial
III. Historia de la enfermedad actual
Paciente refiere dolor abdominal en epigastroi, de 2 mese de evolución, de tipo sordo, continuo, que se irradia a los hipocondrios con predominio izquierdo, de intensidad moderada, que se exacerba al ingerir alimentos lo que ha provocado intolerancia a los mismos, evolucionado de sólidos a líquidos y que se atenúa con elvomito que es postprandial, de igual evolución, de contenido alimenticio y cuyo volumen dependía de la cantidad de alimento ingerido. El mismo ocurre aproximadamente 2-3 hrs después de comer y se acompaña de saciedad temprana y eructos. Asimismo pérdida de peso de aproximadamente 40 libras.

IV. Funciones Organicas Generales
Función | Antes | Actual | Relación |
Apetito | 3 comidas al dia| Ensure en pocas cantidades | Disminuido |
Sed | 7 vasos al dia | ½ vaso al dia | Disminuido |
Defecación | 2 vcs al dia | ------ | Disminuido |
Micción | 5 veces al dia | 1 vez al dia| | Disminuida |
Sueño | 8-9 horas | 5-6 horas | disminuido |

V. Interrogatorio por Organos Aparatos y Sistemas
SNC:
Afirma: alteraciones del sueño, mareos, astenia
Niega: parestesias,traumas, tics
Cabeza:
Niega: trauma, prurito, cefalea, ecotparasitos, masas
Ojos:
Niega. Uso de lentes, pterigion, diplopía, dolor, fotofobia, prurito
Oídos:
Niega: tinnitus, otorragia, hipoacusia, otitis
Nariz:
Niega epistaxis, rinorrea, rinitis, prurito, congestion nasal
Boca y garganta:
Afirma: uso de prótesis dentales, mucosas poco hidratadas
Niega: gingivorragia, masas, dolor,halitosis, macroglosia, odinofagia,
Cuello:
Niega: masas, dolor, rigidez, adenopatías, glándulas inflamadas
Sistema respiratorio:
Niega: tos, cianosis, hemoptisis, dolor

Cardiovascular
Niega: disnea, dolor precordial, palpitaciones, cianosis, edema
Mamas
Niega: trauma, dolor, secreción
Digestivo
Afirma: cuadro descrito en HEA, nauseas, estreñimiento
Niega: diarrea, pirosis, ictericia,melena, tenesmo, flatulencias e incontinencia
Osteomuscular
Afirma: adinamia
Niega: artralgia, camnios inflamatorios, ialgia, fracturas, lumbalgia
Hematológico
Afirma: palidez
Niega: equimosis, hemorragia, petequias
Genitourinario
Niega: ETS, polaquiuria, piuria, nicturia, anuria, dolor lumbar disuria, hematuria
Ganglios
Niega: adenopatías, adenomegalia, dolor
Endocrino
Niega.Exoftalmos, temblor, intolerancia al frio, cambios de vos, polidipsia, polifagia
Piel y faneras
Afirma: cicatriz umbilical por cesarea
Niega. Erupciones, sudoración, nevos, prurito, circulación colateral
VI. Antecedentes personales patológicos
Enfermedades de la Niñez:
Afirma varicela, parotiditis
Niega viruela, rubéola, difteria, sarampión, fiebre escarlatina, poliomielitis, tos ferina.Enfermedades del Adulto:
Afirma: Ulcera peptica
Niega: tuberculosis, fiebre tifoidea, paludismo, Infecciones de Transmisión Sexual, Hepatitis, Epilepsia, Neumonía, diabetes mellitus, hipertensión arterial.

VII. Antecedentes Personales Hospitalarios Traumáticos Y Quirúrgicos
Antecedentes Personales Hospitalarios
Niega antecedentes hospitalarios
Antecedentes Personales Traumáticos
Niegaantecedentes traumaticos
Antecedentes Personales Quirúrgicos
Afirma cesaria hace 25 años en hospital San Felipe
VIII. Antecedentes Inmunológicos y Alérgicos
Paciente desconoce si ha completado sus inmunizaciones activas
Niega alergia a penicilina, salicilatos, polvo, corticoides, antiácidos, laxantes, polen, lana, faneras de animales, humo, telas, gases y alimentos u otro agente...
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