Historia clinica

FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre: Fierro Villegas Bertha Sexo: Femenino Edad: 35__

Estatura: 1,65 metros Estado Civil: Soltera Ocupación: Estudiante de Derecho

Escolaridad Máxima: Lic. En Derecho Tipo Sanguíneo: O+

Lugar de origen: Edo. Méx. Lugar de residencia: Edo. Méx.Religión: católica

Nombre del Medico: Matricula: 99156287 Servicio: Urgencias.

ANTECEDENTES HEREDITARIO Y FAMILIARES

Abuelo paterno finado a los 68 años padecía cirrosis hepática debido a alcoholismo crónico.
Abuela paterna viva de 60 años de edad, padecer hipertensión arterial y obesidad, desconoce tratamiento.
Abuelo materno vivo, 74 años de edad padece tabaquismocon un consumo de 20 cigarros diarios, niega alguna otra patología.
Abuela materna finada a los 68 años, causa de la muerte hemorragia interna debido a traumatismo, niega alguna patología.
Padre vivo de 49 años de edad, fumador desde los 24 años consumo diario de 15 a 20 cigarros, niega alguna otra patología.
Madre viva de 50 años de edad, fumadora desde los 25 años consumo diario de10 a 15 cigarros, niega alguna otra patología.
Tiene 2 hermanos de los cuales niega patologías.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS.

Tiene vivienda hecha de concreto con agua potable, luz, y alcantarillado, esta cuanta con 5 habitaciones, buena ventilación ya que hay 10 ventanas, sin hacinamiento. Niega tener mascotas, su alimentación es buena en calidad y cantidad, cometres veces al día, carne 5 de 7, huevo 5 de 7, leche 7 de 7. Baño diario, cambio de ropa interior y exterior diariamente, aseo bucal 2 veces diarias, refiere tabaquismo y alcoholismo social, al parecer cuenta con todas las inmunizaciones, recientemente sarampión.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS.

Durante la infancia presento varicela aproximadamente a los 9 años.En los antecedentes quirúrgicos menciona los siguientes: Amigdalotomía bilateral a los 15 años, histerectomía a los 27 años, colecistectomía a los 29 años.
Traumáticos Negativos.
Niega alergias a medicamentos y alimentos.
No ha recibido transfusiones sanguíneas.

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS.

Su menarquía fue a los 12 años, tiene un ritmo de 28-30 días por cinco de sangrado losprimeros 3 con flujo importante sin coágulos, no presenta tención premenstrual ni cólicos durante la menstruación.
Refiere tener vida sexual activa, sin promiscuidad, con una sola pareja sexual.
Usa como método anticonceptivo el dispositivo intrauterino.
0 embarazos, 0 abortos, 0 gestas.

SISTEMA RESPIRATORIO

¿Tiene tos?
Si
¿A que hora le da?
Por la mañana
¿Con quefrecuencia le da la tos?
Todas las mañanas
¿Cómo es su tos?
Con flemas
¿Cómo son las flemas?
Son transparentes con puntos de color rojo claro
¿Qué consistencia tiene las flemas?
Viscosas
¿Tienen algún sabor?
Como a fierro
¿Cuántas flemas arroja?
Unas 10 más o menos
¿Presenta dolor al respirar?
No
¿Tiene dolor en el pecho?
No
¿Tiene dificultad para respirar?Si
¿La dificultad es a todas horas o cuando realiza una actividad? Es cuando subo escaleras o cando voy al mercado que esta a cuatro cuadras y traigo algunas cosas de mandado.
¿Ha presentado un tipo de vomito? No
La paciente presenta tos frecuente por las mañanas, con expectoración de consistencia viscosa y hemoptisis. Refiere dificultad respiratoria, disnea de esfuerzo.SISTEMA CARDIO VASCULAR
¿Ha presentado dolor en el área cardiaca que es del lado izquierdo del pecho?
NO
¿Presenta dolor en cabeza y pies?
NO
¿Tiene dificultad para respirar? Si
¿La dificultad es a todas horas o cuando realiza una actividad? Es cuando subo escaleras o cando voy al mercado que esta a cuatro cuadras y traigo algunas cosas de mandado y cuando estoy haciendo el...