Historia Clinica Del Paciente Diabetico

Informe Medico
INFORME MEDICO

Paciente varón de   86 años (Hilario Solano Marreros), con antecedente de TBC   pulmonar hace 5 años con tratamiento completo , refiere SAT no cuantificada desdehace 2 semanas que cede parcialmente a medios físicos ,así como tos esporádica productiva, baja de peso , constipación (que cede a manejo con enemas), y sintomatología urinaria (dificultad para iniciarla micción , poliaquiuria). Familiar refiere paciente presenta aumento de sed en comparación a meses anteriores.

Se encuentra a paciente postrado en cama, en condiciones de extrema pobreza,expresando la sintomatología antes mencionada,   y aduciendo no haber podido comprar las medicinas indicadas posterior a su hospitalización en el Hospital de Chancay.
Al examen físico:
FC : 84x FR: 28x PA:120/60
T° (no se tomo porque familia no contaba con termómetro del paciente)

Paciente en REG , MEN , REH , despierto , colaborador , en DDO
Piel: T/H/E , no cianosis ,no ictericia, palidezmoderada de piel y conjuntivas , llenado capilar menor de 2 segundos.
T y P : Amplexacion conservada , no alteraciones a la percusión, MV pasa bien en ACP , se ausculta subcrepitos en base de HTI .
CV: RCde buena intensidad , impresiona arrítmicos , con soplo meso sistólico a predominio de foco mitral II/VI , pp +
Abd: Excavado , B/D   , RHA aumentados , no impresionan masas ni VMG al examen
GU :PPL (-) , PRU (-) , Tacto rectal diferido por no disponibilidad de equipo (guantes estériles)
SNC: Glascow 15 , Despierto , activo , orientado en persona , espacio , y tiempo , paraparesia de miembrosinferiores

Impresión Diagnostica:
1) Sd Febril (FOD) : d/c TBC reactivada
          d/c   Neoplasia Maligna (pulmón vs próstata vs colon)
2) Paraparesia EAD
3) d/c Anemia
4) d/c DM
5) d/cHBP
5) Adulto Mayor Frágil
6) Problema Social: Pobreza   Crónica

Plan de trabajo probable:
  1) Toma de exámenes basales (Hgma, hb , creat ,gluc ,urea,etc)
  2) Rx torax PA , TAC torax ,...