Historia Clínica Del Paciente
Páginas: 4 (890 palabras)
Publicado: 25 de julio de 2012
HISTORIA CLINICA
CONCEPTO:
La historia clínica es el documento medico legar que contiene todos los datos psicobiopatológicos de un paciente. Es importante reiterar el valor legal, es decirsujeta a los preceptos o mandatos de la Ley en cuanto a la veracidad de su contenido.
Es el arma básica del médico.
Es la narración escrita, ordenada (clara, precisa, detallada) de todos losdatos relativos a un enfermo (anteriores y actuales, personales y familiares) que sirven de juicio definitivo de la enfermedad actual.
Es el arte de ver, oír, entender y describir la enfermedadhumana.
Su importancia se resume en otra expresión: el camino del progreso de la medicina está empedrado de historias clínicas.
TIPOS DE HISTORIAS CLINICAS
Historia clínica mayor o completa.
Historia clínica menor.
Historia clínica de emergencia.
ANAMNESIS, INTERROGATORIO
El interrogatorio o anamnesis es el arte que aprende y desarrolla el médico para averiguar y conocer a travésdel relato oral o gesticulaciones. Datos fundamentales para el diagnóstico de la enfermedad actual.
Las preguntas más frecuentes son:
Identificación del paciente.
Motivo de consulta.
Enfermedad actual.
Antecedentes.
Revisión por sistemas.
Examen físico.
Al registrar la información, se debe anotar la fecha y, eventualmente, la hora.
IDENTIFICACION DEL PACIENTE
En estaparte se precisa quién es la persona. Siempre debe ir el nombre y la edad. También puede ser importante incluir información, como: teléfono, RUT, actividad o profesión, etc.
MOTIVO DE LA CONSULTAEn esta parte se hace una mención breve del motivo por el cual la persona consulta.
ENFERMEDAD ACTUAL
Es la parte más importante de la historia clínica. Se mencionan en forma ordenada losdistintos síntomas que la persona ha presentado. En la medida que el médico sabe más, investiga los síntomas según cómo se relacionan entre ellos, tal como se da en muchos síndromes o enfermedades....
CONCEPTO:
La historia clínica es el documento medico legar que contiene todos los datos psicobiopatológicos de un paciente. Es importante reiterar el valor legal, es decirsujeta a los preceptos o mandatos de la Ley en cuanto a la veracidad de su contenido.
Es el arma básica del médico.
Es la narración escrita, ordenada (clara, precisa, detallada) de todos losdatos relativos a un enfermo (anteriores y actuales, personales y familiares) que sirven de juicio definitivo de la enfermedad actual.
Es el arte de ver, oír, entender y describir la enfermedadhumana.
Su importancia se resume en otra expresión: el camino del progreso de la medicina está empedrado de historias clínicas.
TIPOS DE HISTORIAS CLINICAS
Historia clínica mayor o completa.
Historia clínica menor.
Historia clínica de emergencia.
ANAMNESIS, INTERROGATORIO
El interrogatorio o anamnesis es el arte que aprende y desarrolla el médico para averiguar y conocer a travésdel relato oral o gesticulaciones. Datos fundamentales para el diagnóstico de la enfermedad actual.
Las preguntas más frecuentes son:
Identificación del paciente.
Motivo de consulta.
Enfermedad actual.
Antecedentes.
Revisión por sistemas.
Examen físico.
Al registrar la información, se debe anotar la fecha y, eventualmente, la hora.
IDENTIFICACION DEL PACIENTE
En estaparte se precisa quién es la persona. Siempre debe ir el nombre y la edad. También puede ser importante incluir información, como: teléfono, RUT, actividad o profesión, etc.
MOTIVO DE LA CONSULTAEn esta parte se hace una mención breve del motivo por el cual la persona consulta.
ENFERMEDAD ACTUAL
Es la parte más importante de la historia clínica. Se mencionan en forma ordenada losdistintos síntomas que la persona ha presentado. En la medida que el médico sabe más, investiga los síntomas según cómo se relacionan entre ellos, tal como se da en muchos síndromes o enfermedades....
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