Historia clinica dm2

UNIVERSIDAD PRIVADA “CESAR VALLEJO”
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA

Integrantes:
Briones Briones, Marcial
Pozo Vigo, Cristhyan A.
Purizaga Carranza, Pablo A.

DOCENTE:
Dr. Llique Díaz, Walter

CURSO:
Medicina integrada en enfermedades neuroendocrinas y metabólicas

TEMA:
Historia clínica nº 1

Trujillo – Perú

2011





HISTORIA CLINICAI.- ANAMNESIS


1. FECHA:

De admisión al Servicio: 01/04/2011
De elaboración de la Historia Clínica: 01 /04/2011
Informante: El paciente

2. FILIACIÓN:
Nombres y Apellidos: Dante Louis Lázaro Taico
Edad: 42 años Sexo: M Raza: Mestizo
Grado de instrucción: Superior completa
Lugar de nacimiento:Trujillo-La Libertad
Fecha de nacimiento: 21/11/1968 Procedencia: Lima
Teléfono(s): -------------


3. MOLESTIA(S) PRINCIPAL(ES):
Dolor tipo cólico en región abdominal hace 1 mes

4. ENFERMEDAD ACTUAL:

Tiempo de enfermedad: 1 mes
Forma de inicio: Brusco Curso: Progresivo
Narración:
Paciente con diagnóstico de hipertensión arterial desdehace 4 años y diabetes desde hace 2 años acude a emergencia por presentar dolor tipo cólico en toda la región abdominal de moderada a severa intensidad con episodios de hematuria al inicio.
Además refiere hiporexia y aparente pérdida de peso hace 2 semanas, que se acompañan de naúseas y sensación de llenado, y debilidad hace 1 semana.

ANTECEDENTES:

a. Médicos:Ninguno.

b. Quirúrgicos: Injerto en pie derecho hace 25 años

c. Traumatismos: Fractura con herida expuesta en pie derecho hace 25 años.

d. Transfuciones sanguíneas: Ninguno Grupo sanguíneo: No se indagó



e. Alergias:
* Medicamentos: Ninguno
* Alimentos: Ninguno
* Sustancias que están en el medio ambiente: Ninguno
* Sustancias que entran encontacto con la piel: Ninguno
* Picadura de insectos: Ninguno

f. Inmunizaciones: Completas

g. Uso de medicamentos: Metformina 850mg/día y Anlodipino

h. Familiares:
Madre hipertensa


FUNCIONES BIOLOGICAS:

Apetito: Disminuido
Sed: conservada
Sueño: conservado
Deposiciones: conservado
Orina: conservado
Peso: Refiere aparente disminuciónde peso



II. EXAMEN FISICO

1. Signos Vitales:

* Temperatura axilar: 37ºC
* Frecuencia de pulso: 72’
* Presión arterial: 140/90 mmHg (brazo derecho, en decúbito dorsal).
* Frecuencia respiratoria y patrón: 16’

2. Somatometría:
* Peso: 147Kg
* Talla: 1.82m
* IMC: 44.38 kg/m2

3. Apreciación general delpaciente:

* Estado de salud y nutrición: Paciente con regular estado general, regular en estado de higiene y regular estado nutricional.
* Vigor y edad aparente: Vigor disminuido, muestra cansancio y aparenta la edad que tiene.
* Patrones de lenguaje: Paciente lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona.


4. Piel y anexos:

* Piel: Trigueña,normocrómica, normotérmica, hidratada, de textura lisa y delgada, de elasticidad conservada. Presenta callosidad en la región dorsal de ambos pies. Llenado capilar <2seg.
* Pelo: Color negro de buena implantación.
* Uñas: Trasparentes, de superficie lisa, de forma ovalada y bordes irregulares. Buena implantación de raíz ungueal. En regular estado de higiene y sinlesiones.

5. Tejido celular subcutáneo: de abundante cantidad a predominio en zona abdominal.

6. Ganglios Linfáticos: No se realizó examen

7. Cabeza:
7.1 Cráneo: Normocéfalo, simétrico, sin tumoraciones, ni depresiones, sin dolor ala palpación.
Cabello: Color negro con canicie distribuida, delgado, graso, de abundante distribución y de buena implantación....