Historia clinica

Formato para Historia Clínica en psicología

1. Datos de identificación:
Son todos aquellos que nos permiten identificar al paciente, además de que permiten estos datos un manejo estadístico sobre la población que asiste a solicitar ayuda aquí. Nombre, edad, escolaridad, estado civil, trabajo, ingresos, etc.

2. Descripción Impresionista:
Aquí se describe la impresión (subjetiva) que causóel paciente en el entrevistador. Se hace un retrato escrito del paciente: como son sus movimientos corporales, como es su aseo personal, si usa o tiene tatuajes u otros rasgos físicos que caractericen al paciente, etc.

3. Datos Familiares (origen y actual):
Estos datos permiten identificar el tipo de familia a la cual pertenece el paciente, a la vez que se logra una visión más amplia sobre laidentidad del mismo. Cuantos son, que lugar ocupa en la familia, aquí pueden utilizarse tablas descriptivas o bien un genograma.

4. Motivo de Consulta:
En este apartado se incluyen las respuestas textuales del cliente (paciente) sobre los motivos que lo llevaron a solicitar la entrevista, en términos de las áreas y situaciones de vida del paciente, en los cuales reporta tener dificultades. Porlo tanto, en el problema principal se anota en forma textual la respuesta verbal del paciente sobre cual es desde su punto de vista el problema principal. Posteriormente se anotan cuales son los problemas secundarios que percibe el paciente como fuentes de conflicto que interfieren con su personalidad. También se anota que fue lo que aconteció inmediatamente antes de que se presentara el problemaprincipal, como posible factor causante o desencadenante del problema. Así como cuanto tiempo hace que empezó el paciente a percibir su problema (para identificar en que etapa de su desarrollo se inició el problema) y que alteraciones consecuentes a causado su problema en él mismo dentro de distintas áreas en las cuales él se relaciona (familiar, social, escolar, laboral, etc.).

5. HistoriaPersonal:
Aquí se describe cómo ha sido su desarrollo personal del paciente a través de las diferentes etapas por la cuales ha pasado. Si fue hijo deseado o no, cómo transcurrió su niñez, cuales fueron las figuras más significativas para él durante su niñez, pubertad, adolescencia, juventud, vida adulta. Así mismo como nota él los cambios de una etapa a otra, y si hubo algún problema o un hechosignificativo durante las mismas. La historia personal se transcribe tal y como lo relata el paciente.

6. Ambiente familiar:
En este punto se especifica cómo percibe el paciente a cada uno de los integrantes de su familia y como son las relaciones que tiene él con cada uno de ellos. En caso de que ya no viva con su familia de origen (la que le dio la vida), como era su ambiente familiar cuandoél vivía en ella. Si es casado (a) o vive en unión libre, como son sus relaciones con su compañero (a) y con cada uno de sus hijos.

7. Historia Social:
Aquí se describe cómo ha sido la historia social del paciente a través de su vida, es decir, si ha contado con amigos (as) y cómo han sido sus relaciones con vecinos y otras personas con las cuales él se relaciona. Si ha perdido o no interés ensus relaciones sociales y porqué.

8. Historia Escolar:
Se investiga cómo ha sido su rendimiento escolar durante la primaria, secundaria, preparatoria, universidad, etc., y cómo han sido las relaciones con compañeros (as) y maestros(as). Como ha sido su vida a lo largo de sus años escolares.

9. Ambiente laboral:
Se investiga si el trabajo es satisfactorio o no para el paciente y se éstecorresponde a sus conocimientos, habilidades y/o capacidades. Así como son sus relaciones con compañeros y otras figuras (jefes, empleados, etc.).

10. Historia sexual:
Aquí se anota a través de que medios recibió información sexual (familia, parientes, escuela, amistades, películas, revistas, cines, etc.) el paciente, y si esta ha sido formal o informal, así como si la información sexual...